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医保异地结算,网上进行!

9月7日,国家卫生计生委召开例行发布会,介绍新农合异地就医联网结报工作进展有关情况。

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国家卫生计生委基层司监察专员   聂春雷

加快推进全国医保信息联网,实现异地住院费用直接结算,是党中央、国务院对全国人民做出的庄严承诺,是深化医改、让人民群众得实惠的重要体现,是进一步提高基本医保管理服务水平的重要举措。2016年、2017年政府工作报告均对此项工作提出了明确要求,两年来,各级卫生计生行政部门高度重视、精心组织、攻坚克难,扎实推进新农合异地直接结算工作,取得了良好进展。我们重点开展了以下几个方面的工作:

  

一、加强顶层设计,完善新农合异地就医直接结算政策框架 

国家卫生计生委会同财政等部门印发了新农合异地就医联网结算实施方案、技术规范等系列文件和协议样本,明确了目标原则、实施路径、安全标准等政策要求。指导各省份建立相对统一的异地就医转诊和备案制度,规范补偿、结算、回款等政策,简化流程、强化管理、提升服务。 

  

二、健全管理经办体系,落实相关职责 

2017年4月,经中央编办批复同意,明确中国医学科学院医学信息研究所为“国家卫生计生委新型农村合作医疗异地就医结算管理中心”,健全了委本级异地就医结算管理队伍。新农合由卫生计生部门管理的9个省份(辽宁、吉林、安徽、海南、四川、贵州、西藏、陕西、甘肃),因为甘肃正在交接过程中,农民还是按照新农合纳到我们的管理系统。9省份均加强了省级经办管理力量,明确分工并落实责任到人。其他省份省级卫生计生委也加强对辖区定点医疗机构的督促指导。各定点医疗机构按要求成立领导小组,统筹协调,履职尽责。

  

三、迅速联通,建成新农合异地就医网络系统 

国家卫生计生委依托新农合异地就医结算管理中心(医科院信息所)开发了全国新农合跨省就医结算信息系统,实现费用核查、转诊、结算、资金申请等功能。指导9省份建立覆盖辖区全部统筹地区的信息网络,并对各级新农合信息平台进行升级改造,完善功能。打通各级信息平台和各定点医疗机构的联通通道。指导各定点医疗机构改造HIS系统,直接或间接联至国家平台。以国家平台为枢纽,联通各省级、县级平台和定点医疗机构,互联共享、功能完备、运行平稳、信息安全的新农合异地就医结算网络系统已基本建成并不断完善。

  

四、积极引入社会力量,破解结算瓶颈 

国家卫生计生委积极响应中央关于简政放权的号召,大胆创新,引入中国人寿、中国银联、腾讯公司等社会力量破解制约结算的瓶颈问题。例如,针对异地就医结算回款周期长的问题,由中国人寿出资1亿元,作为全国新农合跨省就医结算周转金,成功建立跨省快速回款机制。截至8月底,中国人寿累计支付周转金1219.7万元,将新农合跨省就医结算回款周期控制在至1个月内,极大缓解了医疗机构和参合省份资金周转压力。针对支付方式单一的问题,积极引入微信等快捷支付。2017年7月,深圳成功实现国内首例微信支付基本医保跨省就医结算业务,引起社会广泛关注。 

  

五、大力推进“一站式”结算,进一步减轻患者负担 

目前,9省份已基本实现新农合与大病保险省内“一站式”结算。安徽、海南还将民政救助资金纳入“一站式”结算范围。贵州毕节、遵义等地已经实现首批全国范围内新农合与大病保险“一站式”结算,覆盖1600余万参合人口。 

  

截至8月底,新农合异地就医直接结算工作进展良好,顺利实现国务院确定的年度任务目标,覆盖9省全部1.5亿参合人口。全国共开通1518家跨省就医定点医疗机构,遍布31个省份。2017年1—8月,全国共实现新农合省内异地就医直接结算191.4万人次,报销105.2亿元,平均为每人次患者减少垫付5496.3元;新农合跨省就医联网结算18235人次、结报金额1.4亿元,平均为每人次患者减少垫付7677.5元。

  

下一步,国家卫生计生委将继续按照党中央、国务院的决策部署,加大统筹协调力度,加强宣传引导,稳步提升新农合异地就医结算管理服务水平,切实把这项民生工程、民心工程做实做细做好! 


国家卫生计生委新农合异地就医结算管理中心所长  池慧

受国家卫生计生委委托,中国医学科学院自2016年开始承担国家新农合异地就医结算信息系统建设任务。医科院依托医疗、政策研究、信息等方面的优势和基础,调度人力、财力和技术资源,由医学信息研究所具体实施。今年4月,中编办批复同意我所加挂“国家卫生计生委新农合异地就医结算管理中心”的牌子后,我们深感责任重大,使命崇高,进一步加强人、财、物全方位保障,积极承担平台建设、技术指导、经办管理、保障服务等职责。在国家卫生计生委的领导下,我们坚持“以患者为中心,便捷、高效、安全”的原则,重点开展了以下几方面工作。

  

一、结合政策需求,完善国家平台的功能设计 

在新农合异地就医结算的政策框架、实现路径基本确定后,我们从政策需求出发,研究制定异地就医结算信息系统的设计方案,在系统架构、业务流程、网络环境等方面,充分考虑分级诊疗、“一站式结算”、便民利民等政策要求,积极吸收先进技术,实现系统化、集约化、扁平化设计。实践证明,全国新农合异地就医结算信息系统在线转诊审批、住院登记、窗口结算、垫付资金回款等功能运行平稳、简约高效、安全有序,充分满足了全国海量异地就医参合患者数据交流和处理需求。 

  

二、研发业务规范和技术标准,推进互联互通 

结合新农合异地就医直接结算流程要求和业务需求,我们加强顶层设计,组织力量集中攻关,研究提出了新农合跨省就医联网结报转诊流程与信息交换操作规范、城乡居民基本医疗保险(新型农村合作医疗)跨省就医联网结报数据交换技术方案,以此为基础,构建了新农合跨省就医结算数据传输枢纽,开发了面向服务架构的接口程序,为各级平台之间、定点医疗机构与平台之间的迅速联通和稳定运行奠定了坚实基础。

  

三、为定点医疗机构提供技术服务,缩短联通周期 

为加快跨省就医定点医疗机构HIS系统升级改造的进度,尽早与国家平台实现联通,我们组织力量,分多路赴各城市逐一开展培训、指导、测试、验收,为短期内迅速扩大跨省就医定点医疗机构范围提供了支撑。 

  

四、优化服务流程,减少患者负担 

这也是新农合的最大特点。在流程设计过程中,科学设计,优化流程,最大限度减少患者负担。在身份确认环节,坚持以身份证和转诊单为转诊依据,消除其他前置壁垒,减少患者证明负担;在转诊环节,开发短信通知功能,转诊成功后系统自动发送短信至患者手机,减少患者咨询负担;在信息采集环节,最大限度使信息自动生成,减少患者填报负担。为方便患者查询,通过APP、门户网站、微信公众号等形式加强政策宣传,向社会公开定点医疗机构名单和统筹地区联系电话,并加强定点医疗机构值班电话的抽查和管理,保证服务质量。


五、整合社会资源,形成合力 

积极配合国家卫生计生委关于引入社会力量解决难点问题的有关部署,发挥“互联网+”的技术优势和平台优势,为引入社会力量提供支撑。与有关各方密切配合,形成合力,共同推进新农合异地就医直接结算。 

  

新农合异地就医直接结算工作是我国政府一项巨大的惠民工程,是利用信息技术手段解决民生痛点的典型案例。实现异地就医直接结算,减轻了患者负担,同时有效杜绝了利用异地就医虚假发票套骗取新农合资金的现象,更利于维护新农合基金的安全,另外也提升了新农合管理经办的规范化、标准化、透明化水平,可谓一举多得。 

  

下一步,我们将继续贯彻落实国家卫生计生委的有关部署,加强与各级卫生计生行政部门、新农合经办机构、定点医疗机构的沟通协调,巩固完善符合国情和患者需求的新农合异地就医直接结算方案,为符合条件的异地就医患者提供更为流畅便捷的转诊、结算服务。


海南省卫生计生委副主任  周国明

海南位于祖国最南端,省内医疗资源分布较为集中,群众异地就医现象较为普遍。作为全国著名的旅游胜地和避寒胜地,每年有大量外来人口,跨省就医直接结算需求旺盛。 

  

海南省委、省政府高度重视新农合异地就医直接结算工作,将其列为年度重点改革任务以及省第七次党代会报告重要任务加以推进。省政府主要领导明确要求,要加快落实李克强总理关于两年内实现跨省异地就医直接结算的要求,力争在全国率先实现跨省就医直接结算。按照国家卫生计生委的统一部署,海南卫生计生委将此项工作列为2016、2017年度医改重点任务。各县市卫生计生行政部门加强动员,积极配合。海南省新农合异地就医结算工作顺利推进。截至目前,海南省患者到外省就医直接结算146人次,外省患者到海南省就医直接结算89人次。主要做法是:

  

一、有效发挥第三方经办作用

为确保跨省结算工作的顺利开展,中国人寿充分发挥出省级经办作用。一是资金核算。通过联通外省医院与海南省经办机构,建立起“资金通”,缩短回款时间,解决医院垫付后资金回笼周期长的压力,实现了“医院先垫付,群众少负担”。中国人寿开设银行专用账户,用于参合患者跨省异地就医联网结算垫付资金的周转,实行“封闭运行、专款专用”。中国人寿在接收到垫付医院提交的跨省就医结算垫付资金回款申请后,及时向联网医疗机构拨付垫付资金回款,再由我省各市县合管办向中国人寿支付垫付款项。这种创新性的第三方参与的资金周转机制得到了医疗机构的充分肯定,我们海南省肿瘤医院医保办的同志说“中国人寿高效率,医院吃下定心丸”。这个回款周期最长在一个月,短则十天,他们医疗机构都说,比本省的新农合回款周期还要短很多,非常满意。二是业务整合。自2015年10月起,中国人寿承办了海南省大病保险业务,按照服务协议的要求,及时配备了专兼职管理和服务人员38人,由这么一个整齐的团队来服务。2016年起,已与全省新农合定点医疗机构实现大病保险联网结算,并探索开展跨省联网结算服务。

  

二、打通跨省联网结算关节

一是梳通了外省医院承担对我省转出患者进行联网结算的障碍,资金通畅无阻,实现了外省医院的“定点通”。目前已联通31个省(市、区)353家医疗机构,并作为9省区新农合参合人员省外联网结算医疗机构即省际互认医疗机构,经规范转诊至省外联网医疗机构,可享受出院窗口联网结算服务。二是打通了外省转入我省患者进行联网结算的障碍,实现国家平台、省新农合平台与定点医疗机构的“信息通”,使我省从签订协议和落地实践在较短的时间完成。三是通过不懈努力,我省积极推进新农合跨省结算省内定点机构“全域通”。目前,我省已实现各市县至少有1家联网医疗机构为外省参合群众提供跨省联网结算服务。海南山水美、城乡美、人文美,结合着新农合保障跨省结算的全覆盖,将吸引外省更多的游客到海南来。

  

三、推进基本医保、大病保险、商业补充保险、民政医疗救助和市县政府建立的健康扶贫医疗兜底保障资金“五道防线”制度衔接和一站式结算服务

按照《海南省健康扶贫工程实施方案》中建立贫困人口兜底保障机制和落实一站式结算服务的要求,海南省内各定点医疗机构以全省新农合结算平台为统一结算平台,已完成新农合、大病保险、民政医疗救助“三道防线”系统衔接的升级改造,联接8个市县的商业补充保险和4个市县医疗兜底保障资金,逐步实现同一窗口、统一信息平台完成农村贫困人口住院费用的一站式结算。我们从今年开始对健康扶贫一站式结算加快推进。

  

下一步,海南省将继续完善制度措施,强化管理服务,努力为省内外参合患者提供更高水平的结算服务。


广东中山大学附属孙逸仙纪念医院副院长  刘超

广东中山大学附属孙逸仙纪念医院是国家卫生计生委委属(管)医院,创建于1835年,是我国第一家西医院,距今已有182年的历史。作为中国第一家西医医院,曾经创造了中国西医史上的许多个第一,伟大的民主革命先驱孙中山先生曾经以逸仙之名在我院学医及从事革命活动,这也是我们孙逸仙纪念医院的由来。博爱、崇德、求精、奋进是我院的院训。我院现有床位2204张,2016年出院病人11.8万人次,其中省外来源患者占比12%。自2017年6月8日成功结报首例新农合跨省就医患者以来,截至8月31日,已成功结报94例,总医疗费用396.7万元,直接报销155.1万元。 

  

为使该项工作顺利开展,广东中山大学附属孙逸仙纪念医院院主要做了以下几方面工作:


一、成立院内工作组,加强组织领导和统筹协调 

医院高度重视新农合跨省就医直接结算工作。2017年3月1日,广东中山大学附属孙逸仙纪念医院院成立新农合跨省就医直接结算工作组,由医疗副院长担任组长,医保办、设备科、网络中心、财务科、药学部等科室负责人为组员,明确工作任务分工和时间节点。医保办负责全面协调和就医管理,设备科负责设备采购,网络中心负责网络连通和日常数据筛选,财务科负责结算工作,物价组和药学部负责目录匹配,相互配合,形成合力,共同推进。 

  

二、安排专人负责系统联通,迅速完成系统改造 

为加快系统联通进度,网络中心指定专人负责系统对接工作。在短短一个半月时间里,先后完成接口方案编写、网络环境搭建等工作,6月1日正式与国家新农合异地就医结算信息平台实现联通。

  

三、广泛动员宣传,努力为患者提供便捷服务 

医院通过专题培训、内网通知、内部文件等形式,向全院职工宣传新农合跨省就医直接结算政策知识和管理要求,动员大家积极参与配合此项工作。通过分发宣传手册、张贴海报,提高异地就医参合患者对政策的知晓率和依从性。在醒目位置设置“新农合跨省就医直接结报专窗”,专人负责,为参合患者提供便捷高效服务。 

  

四、积极筛选患者,协助办理相关手续 

在工作初期,难免会出现个别患者未经备案或转诊便到我院就医的情况。按照国家卫生计生委的要求,广东中山大学附属孙逸仙纪念医院院网络中心、医保办均安排专人,按期筛查省外疑似新农合患者,并逐一进行身份确认和政策宣传,努力将符合条件的患者全部纳入直接结算范围。

  

五、优化内部流程,确保基金安全 

为确保基金安全,我院严格把握“身份核实”和“合理诊疗”两个关键环节。相关工作人员均认真核对患者提供的身份证或其他身份证明证件,确保人证相符。在诊疗过程中,坚持合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费,确保医疗安全,保障患者权益。 

  

六、核对账目,及时申请回款 

财务科安排专人,每月核对结报明细及汇总申报表。每月5日前向医科院信息所申请垫付费用。当月中旬即可收到经审核后的回款。高效的审核、快捷的回款,大大减轻了医院费用垫付的压力。 

  

下一步,广东中山大学附属孙逸仙纪念医院院将进一步提高管理和服务水平,为符合条件的跨省就医参合患者提供更加全面、周到的服务! 

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    医保异地结算,网上进行!

    9月7日,国家卫生计生委召开例行发布会,介绍新农合异地就医联网结报工作进展有关情况。

    医保1.jpg医保2.jpg医保3.jpg医保4.jpg


    国家卫生计生委基层司监察专员   聂春雷

    加快推进全国医保信息联网,实现异地住院费用直接结算,是党中央、国务院对全国人民做出的庄严承诺,是深化医改、让人民群众得实惠的重要体现,是进一步提高基本医保管理服务水平的重要举措。2016年、2017年政府工作报告均对此项工作提出了明确要求,两年来,各级卫生计生行政部门高度重视、精心组织、攻坚克难,扎实推进新农合异地直接结算工作,取得了良好进展。我们重点开展了以下几个方面的工作:

      

    一、加强顶层设计,完善新农合异地就医直接结算政策框架 

    国家卫生计生委会同财政等部门印发了新农合异地就医联网结算实施方案、技术规范等系列文件和协议样本,明确了目标原则、实施路径、安全标准等政策要求。指导各省份建立相对统一的异地就医转诊和备案制度,规范补偿、结算、回款等政策,简化流程、强化管理、提升服务。 

      

    二、健全管理经办体系,落实相关职责 

    2017年4月,经中央编办批复同意,明确中国医学科学院医学信息研究所为“国家卫生计生委新型农村合作医疗异地就医结算管理中心”,健全了委本级异地就医结算管理队伍。新农合由卫生计生部门管理的9个省份(辽宁、吉林、安徽、海南、四川、贵州、西藏、陕西、甘肃),因为甘肃正在交接过程中,农民还是按照新农合纳到我们的管理系统。9省份均加强了省级经办管理力量,明确分工并落实责任到人。其他省份省级卫生计生委也加强对辖区定点医疗机构的督促指导。各定点医疗机构按要求成立领导小组,统筹协调,履职尽责。

      

    三、迅速联通,建成新农合异地就医网络系统 

    国家卫生计生委依托新农合异地就医结算管理中心(医科院信息所)开发了全国新农合跨省就医结算信息系统,实现费用核查、转诊、结算、资金申请等功能。指导9省份建立覆盖辖区全部统筹地区的信息网络,并对各级新农合信息平台进行升级改造,完善功能。打通各级信息平台和各定点医疗机构的联通通道。指导各定点医疗机构改造HIS系统,直接或间接联至国家平台。以国家平台为枢纽,联通各省级、县级平台和定点医疗机构,互联共享、功能完备、运行平稳、信息安全的新农合异地就医结算网络系统已基本建成并不断完善。

      

    四、积极引入社会力量,破解结算瓶颈 

    国家卫生计生委积极响应中央关于简政放权的号召,大胆创新,引入中国人寿、中国银联、腾讯公司等社会力量破解制约结算的瓶颈问题。例如,针对异地就医结算回款周期长的问题,由中国人寿出资1亿元,作为全国新农合跨省就医结算周转金,成功建立跨省快速回款机制。截至8月底,中国人寿累计支付周转金1219.7万元,将新农合跨省就医结算回款周期控制在至1个月内,极大缓解了医疗机构和参合省份资金周转压力。针对支付方式单一的问题,积极引入微信等快捷支付。2017年7月,深圳成功实现国内首例微信支付基本医保跨省就医结算业务,引起社会广泛关注。 

      

    五、大力推进“一站式”结算,进一步减轻患者负担 

    目前,9省份已基本实现新农合与大病保险省内“一站式”结算。安徽、海南还将民政救助资金纳入“一站式”结算范围。贵州毕节、遵义等地已经实现首批全国范围内新农合与大病保险“一站式”结算,覆盖1600余万参合人口。 

      

    截至8月底,新农合异地就医直接结算工作进展良好,顺利实现国务院确定的年度任务目标,覆盖9省全部1.5亿参合人口。全国共开通1518家跨省就医定点医疗机构,遍布31个省份。2017年1—8月,全国共实现新农合省内异地就医直接结算191.4万人次,报销105.2亿元,平均为每人次患者减少垫付5496.3元;新农合跨省就医联网结算18235人次、结报金额1.4亿元,平均为每人次患者减少垫付7677.5元。

      

    下一步,国家卫生计生委将继续按照党中央、国务院的决策部署,加大统筹协调力度,加强宣传引导,稳步提升新农合异地就医结算管理服务水平,切实把这项民生工程、民心工程做实做细做好! 


    国家卫生计生委新农合异地就医结算管理中心所长  池慧

    受国家卫生计生委委托,中国医学科学院自2016年开始承担国家新农合异地就医结算信息系统建设任务。医科院依托医疗、政策研究、信息等方面的优势和基础,调度人力、财力和技术资源,由医学信息研究所具体实施。今年4月,中编办批复同意我所加挂“国家卫生计生委新农合异地就医结算管理中心”的牌子后,我们深感责任重大,使命崇高,进一步加强人、财、物全方位保障,积极承担平台建设、技术指导、经办管理、保障服务等职责。在国家卫生计生委的领导下,我们坚持“以患者为中心,便捷、高效、安全”的原则,重点开展了以下几方面工作。

      

    一、结合政策需求,完善国家平台的功能设计 

    在新农合异地就医结算的政策框架、实现路径基本确定后,我们从政策需求出发,研究制定异地就医结算信息系统的设计方案,在系统架构、业务流程、网络环境等方面,充分考虑分级诊疗、“一站式结算”、便民利民等政策要求,积极吸收先进技术,实现系统化、集约化、扁平化设计。实践证明,全国新农合异地就医结算信息系统在线转诊审批、住院登记、窗口结算、垫付资金回款等功能运行平稳、简约高效、安全有序,充分满足了全国海量异地就医参合患者数据交流和处理需求。 

      

    二、研发业务规范和技术标准,推进互联互通 

    结合新农合异地就医直接结算流程要求和业务需求,我们加强顶层设计,组织力量集中攻关,研究提出了新农合跨省就医联网结报转诊流程与信息交换操作规范、城乡居民基本医疗保险(新型农村合作医疗)跨省就医联网结报数据交换技术方案,以此为基础,构建了新农合跨省就医结算数据传输枢纽,开发了面向服务架构的接口程序,为各级平台之间、定点医疗机构与平台之间的迅速联通和稳定运行奠定了坚实基础。

      

    三、为定点医疗机构提供技术服务,缩短联通周期 

    为加快跨省就医定点医疗机构HIS系统升级改造的进度,尽早与国家平台实现联通,我们组织力量,分多路赴各城市逐一开展培训、指导、测试、验收,为短期内迅速扩大跨省就医定点医疗机构范围提供了支撑。 

      

    四、优化服务流程,减少患者负担 

    这也是新农合的最大特点。在流程设计过程中,科学设计,优化流程,最大限度减少患者负担。在身份确认环节,坚持以身份证和转诊单为转诊依据,消除其他前置壁垒,减少患者证明负担;在转诊环节,开发短信通知功能,转诊成功后系统自动发送短信至患者手机,减少患者咨询负担;在信息采集环节,最大限度使信息自动生成,减少患者填报负担。为方便患者查询,通过APP、门户网站、微信公众号等形式加强政策宣传,向社会公开定点医疗机构名单和统筹地区联系电话,并加强定点医疗机构值班电话的抽查和管理,保证服务质量。


    五、整合社会资源,形成合力 

    积极配合国家卫生计生委关于引入社会力量解决难点问题的有关部署,发挥“互联网+”的技术优势和平台优势,为引入社会力量提供支撑。与有关各方密切配合,形成合力,共同推进新农合异地就医直接结算。 

      

    新农合异地就医直接结算工作是我国政府一项巨大的惠民工程,是利用信息技术手段解决民生痛点的典型案例。实现异地就医直接结算,减轻了患者负担,同时有效杜绝了利用异地就医虚假发票套骗取新农合资金的现象,更利于维护新农合基金的安全,另外也提升了新农合管理经办的规范化、标准化、透明化水平,可谓一举多得。 

      

    下一步,我们将继续贯彻落实国家卫生计生委的有关部署,加强与各级卫生计生行政部门、新农合经办机构、定点医疗机构的沟通协调,巩固完善符合国情和患者需求的新农合异地就医直接结算方案,为符合条件的异地就医患者提供更为流畅便捷的转诊、结算服务。


    海南省卫生计生委副主任  周国明

    海南位于祖国最南端,省内医疗资源分布较为集中,群众异地就医现象较为普遍。作为全国著名的旅游胜地和避寒胜地,每年有大量外来人口,跨省就医直接结算需求旺盛。 

      

    海南省委、省政府高度重视新农合异地就医直接结算工作,将其列为年度重点改革任务以及省第七次党代会报告重要任务加以推进。省政府主要领导明确要求,要加快落实李克强总理关于两年内实现跨省异地就医直接结算的要求,力争在全国率先实现跨省就医直接结算。按照国家卫生计生委的统一部署,海南卫生计生委将此项工作列为2016、2017年度医改重点任务。各县市卫生计生行政部门加强动员,积极配合。海南省新农合异地就医结算工作顺利推进。截至目前,海南省患者到外省就医直接结算146人次,外省患者到海南省就医直接结算89人次。主要做法是:

      

    一、有效发挥第三方经办作用

    为确保跨省结算工作的顺利开展,中国人寿充分发挥出省级经办作用。一是资金核算。通过联通外省医院与海南省经办机构,建立起“资金通”,缩短回款时间,解决医院垫付后资金回笼周期长的压力,实现了“医院先垫付,群众少负担”。中国人寿开设银行专用账户,用于参合患者跨省异地就医联网结算垫付资金的周转,实行“封闭运行、专款专用”。中国人寿在接收到垫付医院提交的跨省就医结算垫付资金回款申请后,及时向联网医疗机构拨付垫付资金回款,再由我省各市县合管办向中国人寿支付垫付款项。这种创新性的第三方参与的资金周转机制得到了医疗机构的充分肯定,我们海南省肿瘤医院医保办的同志说“中国人寿高效率,医院吃下定心丸”。这个回款周期最长在一个月,短则十天,他们医疗机构都说,比本省的新农合回款周期还要短很多,非常满意。二是业务整合。自2015年10月起,中国人寿承办了海南省大病保险业务,按照服务协议的要求,及时配备了专兼职管理和服务人员38人,由这么一个整齐的团队来服务。2016年起,已与全省新农合定点医疗机构实现大病保险联网结算,并探索开展跨省联网结算服务。

      

    二、打通跨省联网结算关节

    一是梳通了外省医院承担对我省转出患者进行联网结算的障碍,资金通畅无阻,实现了外省医院的“定点通”。目前已联通31个省(市、区)353家医疗机构,并作为9省区新农合参合人员省外联网结算医疗机构即省际互认医疗机构,经规范转诊至省外联网医疗机构,可享受出院窗口联网结算服务。二是打通了外省转入我省患者进行联网结算的障碍,实现国家平台、省新农合平台与定点医疗机构的“信息通”,使我省从签订协议和落地实践在较短的时间完成。三是通过不懈努力,我省积极推进新农合跨省结算省内定点机构“全域通”。目前,我省已实现各市县至少有1家联网医疗机构为外省参合群众提供跨省联网结算服务。海南山水美、城乡美、人文美,结合着新农合保障跨省结算的全覆盖,将吸引外省更多的游客到海南来。

      

    三、推进基本医保、大病保险、商业补充保险、民政医疗救助和市县政府建立的健康扶贫医疗兜底保障资金“五道防线”制度衔接和一站式结算服务

    按照《海南省健康扶贫工程实施方案》中建立贫困人口兜底保障机制和落实一站式结算服务的要求,海南省内各定点医疗机构以全省新农合结算平台为统一结算平台,已完成新农合、大病保险、民政医疗救助“三道防线”系统衔接的升级改造,联接8个市县的商业补充保险和4个市县医疗兜底保障资金,逐步实现同一窗口、统一信息平台完成农村贫困人口住院费用的一站式结算。我们从今年开始对健康扶贫一站式结算加快推进。

      

    下一步,海南省将继续完善制度措施,强化管理服务,努力为省内外参合患者提供更高水平的结算服务。


    广东中山大学附属孙逸仙纪念医院副院长  刘超

    广东中山大学附属孙逸仙纪念医院是国家卫生计生委委属(管)医院,创建于1835年,是我国第一家西医院,距今已有182年的历史。作为中国第一家西医医院,曾经创造了中国西医史上的许多个第一,伟大的民主革命先驱孙中山先生曾经以逸仙之名在我院学医及从事革命活动,这也是我们孙逸仙纪念医院的由来。博爱、崇德、求精、奋进是我院的院训。我院现有床位2204张,2016年出院病人11.8万人次,其中省外来源患者占比12%。自2017年6月8日成功结报首例新农合跨省就医患者以来,截至8月31日,已成功结报94例,总医疗费用396.7万元,直接报销155.1万元。 

      

    为使该项工作顺利开展,广东中山大学附属孙逸仙纪念医院院主要做了以下几方面工作:


    一、成立院内工作组,加强组织领导和统筹协调 

    医院高度重视新农合跨省就医直接结算工作。2017年3月1日,广东中山大学附属孙逸仙纪念医院院成立新农合跨省就医直接结算工作组,由医疗副院长担任组长,医保办、设备科、网络中心、财务科、药学部等科室负责人为组员,明确工作任务分工和时间节点。医保办负责全面协调和就医管理,设备科负责设备采购,网络中心负责网络连通和日常数据筛选,财务科负责结算工作,物价组和药学部负责目录匹配,相互配合,形成合力,共同推进。 

      

    二、安排专人负责系统联通,迅速完成系统改造 

    为加快系统联通进度,网络中心指定专人负责系统对接工作。在短短一个半月时间里,先后完成接口方案编写、网络环境搭建等工作,6月1日正式与国家新农合异地就医结算信息平台实现联通。

      

    三、广泛动员宣传,努力为患者提供便捷服务 

    医院通过专题培训、内网通知、内部文件等形式,向全院职工宣传新农合跨省就医直接结算政策知识和管理要求,动员大家积极参与配合此项工作。通过分发宣传手册、张贴海报,提高异地就医参合患者对政策的知晓率和依从性。在醒目位置设置“新农合跨省就医直接结报专窗”,专人负责,为参合患者提供便捷高效服务。 

      

    四、积极筛选患者,协助办理相关手续 

    在工作初期,难免会出现个别患者未经备案或转诊便到我院就医的情况。按照国家卫生计生委的要求,广东中山大学附属孙逸仙纪念医院院网络中心、医保办均安排专人,按期筛查省外疑似新农合患者,并逐一进行身份确认和政策宣传,努力将符合条件的患者全部纳入直接结算范围。

      

    五、优化内部流程,确保基金安全 

    为确保基金安全,我院严格把握“身份核实”和“合理诊疗”两个关键环节。相关工作人员均认真核对患者提供的身份证或其他身份证明证件,确保人证相符。在诊疗过程中,坚持合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费,确保医疗安全,保障患者权益。 

      

    六、核对账目,及时申请回款 

    财务科安排专人,每月核对结报明细及汇总申报表。每月5日前向医科院信息所申请垫付费用。当月中旬即可收到经审核后的回款。高效的审核、快捷的回款,大大减轻了医院费用垫付的压力。 

      

    下一步,广东中山大学附属孙逸仙纪念医院院将进一步提高管理和服务水平,为符合条件的跨省就医参合患者提供更加全面、周到的服务!