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天津:2020年实现医保全覆盖,按病种、人头付费

天津市政府办公厅日前印发《关于进一步深化我市基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》,本市将全面推行以按病种、按人头付费为主的多元复合式医保支付方式改革。


[主要目标]

2017年起,进一步加强医保基金预算管理,深入实施医保基金总额控制,全面推行以按病种、按人头付费为主的多元复合式医保支付方式改革。不断扩大按病种付费的病种数量和实施范围,积极按照国家要求开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,在全市范围内推广糖尿病按人头付费,并逐步开展其他门诊特定疾病和门诊慢性病按人头付费试点。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,在全市范围内全面实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。


[支付方式]

实行多元复合式医保支付方式。在强化医保基金预算管理的基础上,针对不同医疗服务特点,推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务,主要推行按病种、按疾病诊断相关分组付费,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对门诊医疗服务,可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。


实行按病种付费

1.加快推进按病种付费

全面总结110个住院病种按病种付费的有益经验,综合考虑参保人员发病情况,选择临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种,兼顾儿童白血病、先天性心脏病等有重大社会影响的疾病,实行按病种付费,不断扩大按病种付费的病种和医疗机构范围。做好按病种收费、付费政策衔接,合理确定收费、付费标准,由医保基金和个人共同分担。


2.开展日间手术按病种付费

逐步将日间手术病种以及符合开展条件的医疗机构,纳入按病种付费范围。参保人员选择日间手术方式治疗所发生医疗费用,参照住院有关规定报销,且不设起付标准。

推广按人头付费


1.积极推广门诊慢性病按人头付费

全面推广糖尿病按人头付费,将承担基本公共卫生糖尿病健康管理服务任务的二级及以下医疗机构,全部纳入实施范围。积极开展其他特殊慢性病按人头付费,从治疗方案标准、评估指标明确的门诊特定疾病、门诊慢性病入手,进一步扩大按人头付费改革范围,可以先试点再推开,成熟一个、推广一个。


2.探索普通门诊按人头付费

积极支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,主要依托基层医疗卫生机构逐步推行普通门诊统筹按人头付费,促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。


3.完善人头费用管理

确定按人头付费的基本医疗服务范围,保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。探索将签约居民的门诊基金按人头支付给签约基层医疗卫生机构或家庭医生团队,患者向医院转诊的,由签约基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。


探索其他支付方式

综合考虑疾病的多样性、复杂性,以及医疗机构的服务特色,积极探索其他形式的支付方式改革:


1.对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,探索采取按床日付费的方式,加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。


2.在国家统一安排下,探索建立按疾病诊断相关分组付费体系,加快提升医保精细化管理水平,逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费。


3.探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合,优化支付方式管理。


4.探索符合中医药服务、中西医门诊治疗特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

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    天津:2020年实现医保全覆盖,按病种、人头付费

    天津市政府办公厅日前印发《关于进一步深化我市基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》,本市将全面推行以按病种、按人头付费为主的多元复合式医保支付方式改革。


    [主要目标]

    2017年起,进一步加强医保基金预算管理,深入实施医保基金总额控制,全面推行以按病种、按人头付费为主的多元复合式医保支付方式改革。不断扩大按病种付费的病种数量和实施范围,积极按照国家要求开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,在全市范围内推广糖尿病按人头付费,并逐步开展其他门诊特定疾病和门诊慢性病按人头付费试点。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,在全市范围内全面实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。


    [支付方式]

    实行多元复合式医保支付方式。在强化医保基金预算管理的基础上,针对不同医疗服务特点,推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务,主要推行按病种、按疾病诊断相关分组付费,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对门诊医疗服务,可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。


    实行按病种付费

    1.加快推进按病种付费

    全面总结110个住院病种按病种付费的有益经验,综合考虑参保人员发病情况,选择临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种,兼顾儿童白血病、先天性心脏病等有重大社会影响的疾病,实行按病种付费,不断扩大按病种付费的病种和医疗机构范围。做好按病种收费、付费政策衔接,合理确定收费、付费标准,由医保基金和个人共同分担。


    2.开展日间手术按病种付费

    逐步将日间手术病种以及符合开展条件的医疗机构,纳入按病种付费范围。参保人员选择日间手术方式治疗所发生医疗费用,参照住院有关规定报销,且不设起付标准。

    推广按人头付费


    1.积极推广门诊慢性病按人头付费

    全面推广糖尿病按人头付费,将承担基本公共卫生糖尿病健康管理服务任务的二级及以下医疗机构,全部纳入实施范围。积极开展其他特殊慢性病按人头付费,从治疗方案标准、评估指标明确的门诊特定疾病、门诊慢性病入手,进一步扩大按人头付费改革范围,可以先试点再推开,成熟一个、推广一个。


    2.探索普通门诊按人头付费

    积极支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,主要依托基层医疗卫生机构逐步推行普通门诊统筹按人头付费,促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。


    3.完善人头费用管理

    确定按人头付费的基本医疗服务范围,保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。探索将签约居民的门诊基金按人头支付给签约基层医疗卫生机构或家庭医生团队,患者向医院转诊的,由签约基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。


    探索其他支付方式

    综合考虑疾病的多样性、复杂性,以及医疗机构的服务特色,积极探索其他形式的支付方式改革:


    1.对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,探索采取按床日付费的方式,加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。


    2.在国家统一安排下,探索建立按疾病诊断相关分组付费体系,加快提升医保精细化管理水平,逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费。


    3.探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合,优化支付方式管理。


    4.探索符合中医药服务、中西医门诊治疗特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。