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NT-proBNP在心衰诊断中的重要性

   心衰是各种心脏疾病的严重和终末阶段,发病率高,是当今最重要的心血管病之一。根据发生的时间、速度、严重程度可分为急性心衰和慢性心衰。据统计,全球每1,000人中就有9名心衰患者,约60%的患者会在确诊5年内死亡。随着我国人口老龄化和心血管健康威胁因素的广泛流行,心衰患病率未来仍将呈上升趋势,成为全社会的一个沉重负担和公共卫生的严峻挑战。

 

    今年年初发布的2014版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》(以下简称"新指南"),推荐BNPB型利钠肽)和NT-proBNP监测在急慢性心衰的诊断、危险分层、疗效评估、预后和院内外管理中的应用,为心衰诊治提供了重要的依据,有助于临床医生正确决策,帮助患者早诊早治,有效提高生存率。

 

NT-proBNP辅助急性心衰临床鉴别诊断与预后

 

    BNP是一种有生物活性的蛋白质,半衰期20分钟,其体外稳定时间仅1小时,且其水平易受所选择的药物影响,如患者接受重组人脑BNPrh-BNP)进行治疗时,可导致血液中BNP水平升高。对于BNP水平的升高,临床医生难以确定是由药物治疗、还是心功能障碍所致。

 

    而作为无活性的NT-proBNP,半衰期为60-120分钟,体外稳定时间长达24小时,具有更高灵敏度,且不受rh-BNP影响,便于临床医生准确发现早期和轻度心力衰竭。一项入组2,429位患者的临床研究证实,NT-proBNP对左心室舒张功能障碍筛查性能优于BNP;入组3,916位患者的Val-HeFT实验结果表明,NT-proBNP 对死亡率和发病率(p = 0.032)或心衰住院率(p = 0.0143)的预测比BNP更优越;针对BNPNT-proBNP的比较试验发现,NT-proBNP的不精密度差异远小于BNP

 

    对接受rh-BNP治疗的心衰患者进行BNPNT-proBNP变化监测发现,BNP在治疗过程中升高明显,无法反映体内分泌BNP的浓度,且在治疗结束后2小时才低于基线;而NT-proBNP在治疗中12小时即可明显低于基线水平,并在治疗结束24小时达最大程度降低。由此说明,NT-proBNP 优于BNP,其水平变化更能准确地反映治疗效果。

 

    新指南指出利钠肽(BNPNT-proBNP)有助于急性心衰(AHFAcute Heart Failure)的诊断和鉴别诊断((I类,A级推荐),并以BNP100 ng/LNT-proBNP300 ng/L为排除急性心衰的截点。

 

    临床上在诊断AHF时,应根据年龄和肾功能不全对NT-proBNP水平进行分层。当50岁以下成人血浆NT-proBNP浓度>450 ng/L50-75岁>900 ng/L75岁以上>1,800 ng/L时,应诊断为AHF。因此,NT-proBNP有助于对AHF和其他病因引起的急性呼吸困难的鉴别诊断。此外,一项由麻省总医院开展的单中心PRIDE研究通过对NT-proBNP和临床诊断排除心衰ROC曲线曲线进行分析对比发现,NT-proBNP结合临床表现可有效提高AHF诊断效率。

 

    同时,新指南指出,利钠肽有助于评估急性心衰严重程度和预后(I类,A级推荐)。当NT-proBNP5,000 ng/L时,可提示心衰患者短期死亡风险较高;若该值>1,000 ng/L,则提示长期死亡风险较高。一项纳入720AHF患者的多国临床研究ICON研究,运用多变量逻辑回归方法分析评估AHF近期死亡率的独立预测因子,结果显示,NT-proBNP5180ng/LAHF近期(76天)死亡率的独立预测因子。NT-proBNP在表现为呼吸困难可疑的AHF诊断和短期预后评价方面,具有重要价值。此外,PRIDE研究同样证实,NT-proBNP可预测AHF患者长期死亡风险。

 

NT-proBNP指导慢性心衰危险分层、治疗评估

 

    新指南推荐将BNP/NT-proBNP作为慢性心衰(CHFCongestive Hearts Failure)患者的常规检查(I类,A级推荐),用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断(BNP35 ng/LNT-proBNP125 ng/L时不支持慢性心衰诊断),以及评估CHF严重程度和预后(I类,A级推荐)。

 

    2005年,丹麦一项对367例平均年龄68.8岁(39-84岁)疑似CHF患者的研究中,所有患者均监测基线NT-proBNP值和左室射血分数(LVEF),以评估NT-proBNP对疑似CHF患者的诊断和预测价值。研究发现,NT-proBNP的截点为125ng/L,其敏感性为0.97,特异性0.46,阴性预测值达0.15,阳性预测值为0.99,证实NT-proBNPCHF诊断具有高特异性和敏感性。该研究结果还显示,NT-proBNP与慢性心衰严重程度呈正相关。当NT-proBNP平均值为136ng/L时,LVEF0.40;当平均值为1643ng/L时,LVEF0.40;当平均值达4314ng/L时,LVEF0.3020144月发表于《欧洲内科学杂志》的一项以色列临床研究,共纳入279例慢性收缩性心衰患者,所有患者均测量基线NT-proBNP水平,平均随访34±21个月,以评估NT-proBNP水平与死亡率之间的相关性。结果发现,血清NT-proBNP水平是CHF死亡率的最强预测因子,其风险比达3.76

 

    此外,新指南指出,研究证据显示利钠肽指导治疗可以降低75岁以下患者的死亡率,降低中期(9-15个月)心衰住院风险,故可作为评价CHF患者治疗效果的辅助方法(IIa类,B级推荐)。前瞻性的单中心实验PROTECT研究,随机选取151位左心室收缩功能障碍的心力衰竭患者,分为两组,一组接受目标为把NT-proBNP浓度降低至≤1,000 ng/L的标准心衰治疗,另一组接受标准监护(SOC)心衰管理,发现NT-proBNP指导治疗组病人总体心血管事件(58个)少于标准监护组(100个),说明NT-proBNP指导心衰治疗效果优于标准监护。

 

    新指南指出,心衰住院期间BNP和(或)NT-proBNP水平显著升高或居高不降,或降幅<30%,均预示再住院和死亡风险增加。一项入组182例因失代偿性心衰住院患者并对其随访六个月的研究[9],以死亡或再入院为研究终点,将患者分为3组:NT-proBNP下降≥30%82人),NT-proBNP改变<30%49人),NT-proBNP增加≥30%25人),结果显示,三组患者的累积生存率呈明显递减,证实NT-proBNP的水平变化与6个月内再次住院和死亡有关,有效提示患者预后。

 

    患者随访管理方面,新指南推荐使用BNP/NT-proBNP对心衰患者进行随访监测。心衰患者应每3-6月进行一次重点随访,除一般性随访内容外,建议将BNP/NT-proBNP检测纳入其中。在动态监测中,推荐利钠肽指导治疗,急性心衰患者治疗后较基线值降幅≥30%,可能提示治疗有效;病情已稳定的患者,若BNP/NT-proBNP仍明显增高,应继续随访和加强治疗。

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    NT-proBNP在心衰诊断中的重要性

       心衰是各种心脏疾病的严重和终末阶段,发病率高,是当今最重要的心血管病之一。根据发生的时间、速度、严重程度可分为急性心衰和慢性心衰。据统计,全球每1,000人中就有9名心衰患者,约60%的患者会在确诊5年内死亡。随着我国人口老龄化和心血管健康威胁因素的广泛流行,心衰患病率未来仍将呈上升趋势,成为全社会的一个沉重负担和公共卫生的严峻挑战。

     

        今年年初发布的2014版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》(以下简称"新指南"),推荐BNPB型利钠肽)和NT-proBNP监测在急慢性心衰的诊断、危险分层、疗效评估、预后和院内外管理中的应用,为心衰诊治提供了重要的依据,有助于临床医生正确决策,帮助患者早诊早治,有效提高生存率。

     

    NT-proBNP辅助急性心衰临床鉴别诊断与预后

     

        BNP是一种有生物活性的蛋白质,半衰期20分钟,其体外稳定时间仅1小时,且其水平易受所选择的药物影响,如患者接受重组人脑BNPrh-BNP)进行治疗时,可导致血液中BNP水平升高。对于BNP水平的升高,临床医生难以确定是由药物治疗、还是心功能障碍所致。

     

        而作为无活性的NT-proBNP,半衰期为60-120分钟,体外稳定时间长达24小时,具有更高灵敏度,且不受rh-BNP影响,便于临床医生准确发现早期和轻度心力衰竭。一项入组2,429位患者的临床研究证实,NT-proBNP对左心室舒张功能障碍筛查性能优于BNP;入组3,916位患者的Val-HeFT实验结果表明,NT-proBNP 对死亡率和发病率(p = 0.032)或心衰住院率(p = 0.0143)的预测比BNP更优越;针对BNPNT-proBNP的比较试验发现,NT-proBNP的不精密度差异远小于BNP

     

        对接受rh-BNP治疗的心衰患者进行BNPNT-proBNP变化监测发现,BNP在治疗过程中升高明显,无法反映体内分泌BNP的浓度,且在治疗结束后2小时才低于基线;而NT-proBNP在治疗中12小时即可明显低于基线水平,并在治疗结束24小时达最大程度降低。由此说明,NT-proBNP 优于BNP,其水平变化更能准确地反映治疗效果。

     

        新指南指出利钠肽(BNPNT-proBNP)有助于急性心衰(AHFAcute Heart Failure)的诊断和鉴别诊断((I类,A级推荐),并以BNP100 ng/LNT-proBNP300 ng/L为排除急性心衰的截点。

     

        临床上在诊断AHF时,应根据年龄和肾功能不全对NT-proBNP水平进行分层。当50岁以下成人血浆NT-proBNP浓度>450 ng/L50-75岁>900 ng/L75岁以上>1,800 ng/L时,应诊断为AHF。因此,NT-proBNP有助于对AHF和其他病因引起的急性呼吸困难的鉴别诊断。此外,一项由麻省总医院开展的单中心PRIDE研究通过对NT-proBNP和临床诊断排除心衰ROC曲线曲线进行分析对比发现,NT-proBNP结合临床表现可有效提高AHF诊断效率。

     

        同时,新指南指出,利钠肽有助于评估急性心衰严重程度和预后(I类,A级推荐)。当NT-proBNP5,000 ng/L时,可提示心衰患者短期死亡风险较高;若该值>1,000 ng/L,则提示长期死亡风险较高。一项纳入720AHF患者的多国临床研究ICON研究,运用多变量逻辑回归方法分析评估AHF近期死亡率的独立预测因子,结果显示,NT-proBNP5180ng/LAHF近期(76天)死亡率的独立预测因子。NT-proBNP在表现为呼吸困难可疑的AHF诊断和短期预后评价方面,具有重要价值。此外,PRIDE研究同样证实,NT-proBNP可预测AHF患者长期死亡风险。

     

    NT-proBNP指导慢性心衰危险分层、治疗评估

     

        新指南推荐将BNP/NT-proBNP作为慢性心衰(CHFCongestive Hearts Failure)患者的常规检查(I类,A级推荐),用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断(BNP35 ng/LNT-proBNP125 ng/L时不支持慢性心衰诊断),以及评估CHF严重程度和预后(I类,A级推荐)。

     

        2005年,丹麦一项对367例平均年龄68.8岁(39-84岁)疑似CHF患者的研究中,所有患者均监测基线NT-proBNP值和左室射血分数(LVEF),以评估NT-proBNP对疑似CHF患者的诊断和预测价值。研究发现,NT-proBNP的截点为125ng/L,其敏感性为0.97,特异性0.46,阴性预测值达0.15,阳性预测值为0.99,证实NT-proBNPCHF诊断具有高特异性和敏感性。该研究结果还显示,NT-proBNP与慢性心衰严重程度呈正相关。当NT-proBNP平均值为136ng/L时,LVEF0.40;当平均值为1643ng/L时,LVEF0.40;当平均值达4314ng/L时,LVEF0.3020144月发表于《欧洲内科学杂志》的一项以色列临床研究,共纳入279例慢性收缩性心衰患者,所有患者均测量基线NT-proBNP水平,平均随访34±21个月,以评估NT-proBNP水平与死亡率之间的相关性。结果发现,血清NT-proBNP水平是CHF死亡率的最强预测因子,其风险比达3.76

     

        此外,新指南指出,研究证据显示利钠肽指导治疗可以降低75岁以下患者的死亡率,降低中期(9-15个月)心衰住院风险,故可作为评价CHF患者治疗效果的辅助方法(IIa类,B级推荐)。前瞻性的单中心实验PROTECT研究,随机选取151位左心室收缩功能障碍的心力衰竭患者,分为两组,一组接受目标为把NT-proBNP浓度降低至≤1,000 ng/L的标准心衰治疗,另一组接受标准监护(SOC)心衰管理,发现NT-proBNP指导治疗组病人总体心血管事件(58个)少于标准监护组(100个),说明NT-proBNP指导心衰治疗效果优于标准监护。

     

        新指南指出,心衰住院期间BNP和(或)NT-proBNP水平显著升高或居高不降,或降幅<30%,均预示再住院和死亡风险增加。一项入组182例因失代偿性心衰住院患者并对其随访六个月的研究[9],以死亡或再入院为研究终点,将患者分为3组:NT-proBNP下降≥30%82人),NT-proBNP改变<30%49人),NT-proBNP增加≥30%25人),结果显示,三组患者的累积生存率呈明显递减,证实NT-proBNP的水平变化与6个月内再次住院和死亡有关,有效提示患者预后。

     

        患者随访管理方面,新指南推荐使用BNP/NT-proBNP对心衰患者进行随访监测。心衰患者应每3-6月进行一次重点随访,除一般性随访内容外,建议将BNP/NT-proBNP检测纳入其中。在动态监测中,推荐利钠肽指导治疗,急性心衰患者治疗后较基线值降幅≥30%,可能提示治疗有效;病情已稳定的患者,若BNP/NT-proBNP仍明显增高,应继续随访和加强治疗。