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共识|"中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识"发布

糖尿病肾脏病(DKD)是慢性肾脏疾病(CKD)的重要病因。由于相当部分内分泌糖尿病医师对于CKD 认识往往不足,当糖尿病伴CKD时,内分泌糖尿病医师极易盲目地将其归因为CKD,而忽略了其他一些可能引起CKD的病因。糖尿病合并CKD时,肾脏损害的病因可能是DKD、非 DKD(non-DKD)、DKD 合并non-DKD。


为规范我国DKD筛查与诊断,提高广大内分泌糖尿病医师对于DKD的认识,中华医学会内分泌学分会组织内分泌与肾脏病学相关专家制定了《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》。


该共识专门为内分泌糖尿病医师诊治DKD患者“量身打造”,共识主要内容全面涵盖了DKD的定义、临床诊断思路、依据和建议,DKD肾脏受损及其他病变的评估、早期筛查和向肾脏专科转诊问题,同时列出了共识内容的循证医学证据,以及相关指标的计算和测定方法推荐。


共识全文发表于《中华内分泌代谢杂志》2015年5月第31卷第5期。


DKD定义

DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害,病变可累及全肾,包括:肾小球、肾小管肾间质、肾血管等。临床上以持续性白蛋白尿和(或)肾小球滤过率(GFR)进行性下降为主要特征,可进展为ESRD。 典型的肾脏形态学改变包括:肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、足细胞丢失;肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加、肾间质炎性浸润、肾间质纤维化、管周毛细血管稀疏;出入球小动脉壁玻璃样变,尤以出球小动脉的玻璃样变更具特征性。


DKD临床诊断思路

在诊断DKD时,可遵循如下思路:

1. 首先应明确糖尿病是否合并CKD:CKD诊断依据2012 年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发布的CKD 评估与管理临床实践指南(表1)。

由于目前DKD的临床诊断缺乏特异性的标准和指标,当糖尿病患者合并CKD时,应考虑如下。

2. 能否肯定高血糖与CKD的因果关系或者高血糖为CKD的起始病因:需结合患者病程、血糖控制情况、肾脏损害和肾脏功能下降程度、是否合并其他糖尿病微血管病变等情况进行综合评估。1型糖尿病患者病程在10年以上,对于大多数患者而言高血糖与CKD的因果关系可基本确立。因2型糖尿病患者诊断时机通常较晚,无法明确具体发病时间,且合并高血压、血脂紊乱、高尿酸、肥胖、风湿病及老年肾脏退行性变等其他肾脏损害的危险因素,甚至伴发原发性慢性肾小球肾炎,故通过病程确定高血糖与CKD的关系较困难。

3. 是否存在糖尿病视网膜病变:无论1型还是2型糖尿病患者,如果合并糖尿病视网膜病变,则有利于DKD诊断。其中,增殖期糖尿病视网膜病变更具特异性。

4. 是否存在non-DKD:临床中出现如下任意情况时,需考虑non-DKD:

(1)病程较短(1型糖尿病<10年)或未合并糖尿病视网膜病变;

(2)GFR 较低或下降过快;

(3)尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征;

(4)顽固性高血压;

(5)出现活动性尿沉渣;

(6)其他系统性疾病的症状或体征;

(7)给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗后2~3 个月内 GFR下降大于30%;

(8)肾脏超声发现异常。

5. 转诊问题:若患者不能满足DKD诊断条件时,建议仅诊断为糖尿病合并 CKD,有困难时将患者转诊至肾脏专科,并由肾脏病专家进一步明确CKD病因。


DKD临床诊断依据

至少具备以下1条:

1.能够肯定高血糖与CKD的因果关系或高血糖为 CKD的起始病因或排除了non-DKD。

2.已有病理学诊断的支持:对于已行肾穿刺病理检查的患者,如存在糖尿病特征性的肾脏损害的病理学证据,DKD诊断可确立。


完整的DKD诊断

鉴于糖尿病的肾脏损害累及全肾,共识建议完整的DKD诊断应该包括:肾小球病变(临床分期参照2012年KDIGO指南,如诊断为G1A1)、肾小管病变、肾脏形态、肾血管四个方面。


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    共识|"中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识"发布

    糖尿病肾脏病(DKD)是慢性肾脏疾病(CKD)的重要病因。由于相当部分内分泌糖尿病医师对于CKD 认识往往不足,当糖尿病伴CKD时,内分泌糖尿病医师极易盲目地将其归因为CKD,而忽略了其他一些可能引起CKD的病因。糖尿病合并CKD时,肾脏损害的病因可能是DKD、非 DKD(non-DKD)、DKD 合并non-DKD。


    为规范我国DKD筛查与诊断,提高广大内分泌糖尿病医师对于DKD的认识,中华医学会内分泌学分会组织内分泌与肾脏病学相关专家制定了《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》。


    该共识专门为内分泌糖尿病医师诊治DKD患者“量身打造”,共识主要内容全面涵盖了DKD的定义、临床诊断思路、依据和建议,DKD肾脏受损及其他病变的评估、早期筛查和向肾脏专科转诊问题,同时列出了共识内容的循证医学证据,以及相关指标的计算和测定方法推荐。


    共识全文发表于《中华内分泌代谢杂志》2015年5月第31卷第5期。


    DKD定义

    DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害,病变可累及全肾,包括:肾小球、肾小管肾间质、肾血管等。临床上以持续性白蛋白尿和(或)肾小球滤过率(GFR)进行性下降为主要特征,可进展为ESRD。 典型的肾脏形态学改变包括:肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、足细胞丢失;肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加、肾间质炎性浸润、肾间质纤维化、管周毛细血管稀疏;出入球小动脉壁玻璃样变,尤以出球小动脉的玻璃样变更具特征性。


    DKD临床诊断思路

    在诊断DKD时,可遵循如下思路:

    1. 首先应明确糖尿病是否合并CKD:CKD诊断依据2012 年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发布的CKD 评估与管理临床实践指南(表1)。

    由于目前DKD的临床诊断缺乏特异性的标准和指标,当糖尿病患者合并CKD时,应考虑如下。

    2. 能否肯定高血糖与CKD的因果关系或者高血糖为CKD的起始病因:需结合患者病程、血糖控制情况、肾脏损害和肾脏功能下降程度、是否合并其他糖尿病微血管病变等情况进行综合评估。1型糖尿病患者病程在10年以上,对于大多数患者而言高血糖与CKD的因果关系可基本确立。因2型糖尿病患者诊断时机通常较晚,无法明确具体发病时间,且合并高血压、血脂紊乱、高尿酸、肥胖、风湿病及老年肾脏退行性变等其他肾脏损害的危险因素,甚至伴发原发性慢性肾小球肾炎,故通过病程确定高血糖与CKD的关系较困难。

    3. 是否存在糖尿病视网膜病变:无论1型还是2型糖尿病患者,如果合并糖尿病视网膜病变,则有利于DKD诊断。其中,增殖期糖尿病视网膜病变更具特异性。

    4. 是否存在non-DKD:临床中出现如下任意情况时,需考虑non-DKD:

    (1)病程较短(1型糖尿病<10年)或未合并糖尿病视网膜病变;

    (2)GFR 较低或下降过快;

    (3)尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征;

    (4)顽固性高血压;

    (5)出现活动性尿沉渣;

    (6)其他系统性疾病的症状或体征;

    (7)给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗后2~3 个月内 GFR下降大于30%;

    (8)肾脏超声发现异常。

    5. 转诊问题:若患者不能满足DKD诊断条件时,建议仅诊断为糖尿病合并 CKD,有困难时将患者转诊至肾脏专科,并由肾脏病专家进一步明确CKD病因。


    DKD临床诊断依据

    至少具备以下1条:

    1.能够肯定高血糖与CKD的因果关系或高血糖为 CKD的起始病因或排除了non-DKD。

    2.已有病理学诊断的支持:对于已行肾穿刺病理检查的患者,如存在糖尿病特征性的肾脏损害的病理学证据,DKD诊断可确立。


    完整的DKD诊断

    鉴于糖尿病的肾脏损害累及全肾,共识建议完整的DKD诊断应该包括:肾小球病变(临床分期参照2012年KDIGO指南,如诊断为G1A1)、肾小管病变、肾脏形态、肾血管四个方面。