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医学实验室建设系列报道(八)

一、实验室医疗废物的分类和危害


实验室医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物,如:注射器、试纸条、枪头、培养皿等。

医疗废物具有空间传染、急性传染、交叉传染和潜伏传染等特征,当疏忽管理或处理不当极易引起工作人员遭受感染,甚至还会造成社会公害如水体、大气、土壤的污染,甚至可能导致传染性疾病的爆发。实验室废物分为普通废物和医疗废物,普通废物放入黑色垃圾袋中,医疗废物放入黄色垃圾袋中。

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实验室医疗垃圾一般分为:感染性、化学性、病理性、药物性、损伤性


感染性废物:

携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。

1.被病人血液、体液、排泄物污染的物品。

2.医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。

3.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。

4.各种废弃的医学标本。

5.废弃的血液。

6.使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。


化学性废物:

具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。

1.实验室废弃的化学试剂。

2.废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。

3.废弃的汞血压计、汞温度计


病理性废物:

诊疗过程中产生的人体医疗废物和医学实验动物尸体等。

1.手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织器官等。

2.医学实验动物的组织、尸体。

3.病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。


药物性废物:

过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。

1.废弃的一般性药品,如:抗生素、非处方类药品等。

2.废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物包括:

(1)致癌性药物,

(2)可疑致癌性药物,

(3)免疫抑制剂。

3.废弃的疫苗、血液制品等。


损伤性废物:

能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。

1.医用针头、缝合针。

2.各类医用锐器,包括:解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。

3.载玻片、玻璃试管等、玻璃安瓿等。

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医疗废物的危害类型一般分为:物理危害、微生物危害、化学品危害、相关疾病


物理危害:

主要不在于他们本身造成的伤害,而是入侵了人体的防护屏障,从而使各类病菌进入人体,其主要是指来自锐利的物品。


微生物危害:

来自被病菌污染的物质,具有较强的传染性的


化学品危害:

可燃性、反应性和毒性。


相关疾病:

(1)含感染性微生物造成的危害,可导致如病毒性肝炎、HIV感染;

(2)如被抗肿瘤药物污染的注射器、枕头、药瓶和接受细胞毒(或抗肿瘤)药物治疗病人的排泄物都可导致诱导突变和产生畸形。

(3)如实验室使用的甲醛、对苯二酚、二甲苯、重金属盐和氰化物的等有毒或危险化学制品或药物造成中毒。

(4)如放射性核素导致的人体慢性损伤,如皮肤损伤、造血障碍、白细胞减少、生育力受损等。辐射还可以致癌和引起胎儿的死亡和畸形。

(5)在操作中被锐器割伤后造成的工作人员感染。


因此,各实验室必须规范医疗废物的收集、贮存、转运、处置的行为,加强废物的安全管理,防止疾病传播、化学品危害以及放射性辐射,保护环境,保障人体健康。


二、微生物检验与临床沟通

病原学诊断是目前临床感染诊断的金标准,而病原学诊断不明确也是造成现今抗菌药物不合理使用的重要原因。多重耐药、泛耐药及全耐药株的广泛流行而导致其临床治疗效果日益下降。建立合理的沟通机制,微生物检验密切联系临床,可以有效诊治感染性疾病和延缓耐药性发生。

1、检验前阶段的部分工作步骤在实验室外进行,影响因素较多,也是微生物检验质量管理最容易被忽略的环节。


以合格标本的获取为微生物检验与临床沟通的“突破口”:分离培养依旧是微生物检验不可缺少的基本技术,然而合格的标本是微生物检验的基础。


要有效改善临床医生送检意识淡薄、取材不规范,需要临床微生物检验者多与临床沟通,充分发挥临床微生物检验在病原学诊断中的作用,给临床提供快速、准确的诊断报告。


1,制定规范的标本采集手册,强化标本采集运输的培训。


正确的采集、处理与运送标本是微生物检验成功的关键。如下呼吸道标本应在采集后2小时内在微生物室接种培养。如果超出2小时会降低苛养菌(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等)的分离率,而定值菌会过度生长,导致在感染诊断中“跑偏”。又如伤口脓液标本的采集,应尽可能采集深部或新鲜组织界面的脓液,仅采集表面脓液容易造成假阴性结果。因此临床微生物检验者需要参照国内外指南,联合多学科共同制定标本采集、运送手册,并利用多平台(讲座、网络、微信等)对临床医护人员强化培训,并形成常态化。


2,建立标本质量反馈机制,提高标本送检合格率。


记录各种不合格标本并追溯其发生不合格的环节,及时反馈给临床,并形成行之有效的干预措施。在制定合理的送检要求方面,应严格遵守国家卫计委颁布的全国《抗菌药物临床应用专项整治活动方案(2013年)》及《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版本)》“接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%”的规定,还应加强对限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用前送检率的规定,以引起临床医生对标本送检的重视。

2、在检验后阶段,微生物检验医师应主动参与临床感染性疾病的诊断,帮助临床医师合理分析、正确解读微生物检验结果,合理制定治疗方案,并定期收集、整理临床诉求,实现各方面工作的持续改进。


如此一来,在全程质量控制的监督管理下,将质量管理的观念渗透到所有环节,使每个环节的操作有理有据,所有文件资料齐全、详细,人员分工明确,检验结果更加可靠,检验流程更加科学,服务对象更加满意,最终实现检验质量管理的科学性、系统性、规范性、权威性。建立危急值汇报制度。


目前,在临床微生物检验专业,较为一致的共识是将血、脑脊液等正常情况下无菌标本检出的阳性结果、检出结核分枝杆菌病等高致病性微生物,以及检出卫计委要求报告的多重耐药菌作为危急值。


对于存在危急值的特殊项目,应制定相应的标准操作规程(SOP),设专人负责并做好各种记录,并及时向行政管理部门及临床科室反馈信息。


三、实验室检测结核分枝杆菌生物安全防护要求

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一、对于检测结核分枝杆菌的实验室,其基本的危险性评估,应首先由实验室负责人与医院感染控制部门及国家结核病实验室的专业人员共同磋商决定。需主要从以下方面考虑:


1:将结核分枝杆菌暴露危险降到最低,包括检测标本量、结核诊断检测级别、实验室设计、结核病流行情况、多重耐药结核分枝杆菌发生率和气溶胶的产生。


2:直接接种结核分枝杆菌于破损皮肤、吸入危险剂量的气溶胶均可导致结核杆菌感染。实验室负责人除了评估气溶胶危险浓度外,还需要提供必要的生物安全操作培训、生物安全设备和个人防护用具(PPE),将气溶胶和实验室获得性感染降到最低。


二、多数情况下,实验室行为的危险性水平与预期的危害性程度相关,通常情况下,采用BSL-2标准对标本进行结核分枝杆菌涂片和培养已经足够。但对培养阳性菌株进行结核分枝杆菌的鉴定和药敏试验,需要在BSL-3标准条件下进行。


在进行标本涂片的操作过程中可能产生气溶胶,因此在结核实验室最重要的是,生物安全柜(BSC)保养良好并正确使用。


大部分结核实验室采用Ⅱ级BSC,Ⅱ级BSC为立式层流,对工作区空气中漂浮粒子有高效过滤作用,有效保护操作者的安全。应定期对BSC进行消毒清洁和检查,保证BSC的清洁和正常工作。


三、BSL-3实验室工作人员应注意室内气流,采取切实可行的方法确认室内空气压力低于相邻房间。如果没有检测负压的报警装置,可以用烟管和飘动的丝带来定期检查。另外,还应该定期检查BSC气流,应每年请专业人员检修至少一次。


1:应在BSC内向离心管注入或倾倒标本。对于怀疑有结核分枝杆菌的标本进行离心时,必须使用能够防止气溶胶扩散的离心机。在离心过程中,离心管和盖可能会破裂,产生的气溶胶会危及实验人员的安全,所以应在BSL-3实验室的BSC内打开离心机盖、取出离心管。如果没有BSL-3实验室条件,在进行标本涂片操作前,应在标本中加入等量的5%次氯酸盐溶液,放置15min,使结核分枝杆菌失活后再进行离心。


2:应在BSC内对浓缩和液体标本进行涂片和晾干。工作完成后,需用紫外线照射消毒工作区至少1h。由于紫外线的穿透力很弱,容易被油脂或灰尘等阻挡,所以应经常用含酒精的清洗液擦拭紫外灯管。在紫外灯的杀菌寿命期,应每隔3个月检查一次杀菌能力。


四、进行结核分枝杆菌相关检测的操作时,都应穿隔离服、带手套及防护面具。推荐使用N-95口罩为防护面具。


处理有关结核分枝杆菌溢出物的程序首先标记溢出物所在区域,若在BSC内有溢出物,则继续保持BSC处于工作状态,用纸巾或报纸盖住溢出物,防止其继续扩散和气溶胶的产生,并用消毒液进行消毒,此方法也可使消毒剂与溢出物更充分地接触,消毒剂至少作用20min后,才可将吸有消毒液的纸巾或报纸取出并高压灭菌;


若在BSL-3实验室的BSC外有大量溢出物,实验室内所有人都应立即离开实验室,使气溶胶沉降1.5h后,清理溢出物的人员应佩戴防护面具及其他PPE进行操作;


若溢出物不是发生在BSL-3或负压实验室,则应在其他人迅速离开后,由清理人员立即进行消毒处理,不要等待气溶胶沉降。


由于在非负压实验室发生结核危险物溢出所致的危险性更大,所以应避免此类事故的发生。以密闭容器运送阳性培养物,避免溢出。对BSL-3实验室的废弃物应进行处理,无传染性后才可运出。

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    医学实验室建设系列报道(八)

    一、实验室医疗废物的分类和危害


    实验室医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物,如:注射器、试纸条、枪头、培养皿等。

    医疗废物具有空间传染、急性传染、交叉传染和潜伏传染等特征,当疏忽管理或处理不当极易引起工作人员遭受感染,甚至还会造成社会公害如水体、大气、土壤的污染,甚至可能导致传染性疾病的爆发。实验室废物分为普通废物和医疗废物,普通废物放入黑色垃圾袋中,医疗废物放入黄色垃圾袋中。

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    实验室医疗垃圾一般分为:感染性、化学性、病理性、药物性、损伤性


    感染性废物:

    携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。

    1.被病人血液、体液、排泄物污染的物品。

    2.医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。

    3.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。

    4.各种废弃的医学标本。

    5.废弃的血液。

    6.使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。


    化学性废物:

    具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。

    1.实验室废弃的化学试剂。

    2.废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。

    3.废弃的汞血压计、汞温度计


    病理性废物:

    诊疗过程中产生的人体医疗废物和医学实验动物尸体等。

    1.手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织器官等。

    2.医学实验动物的组织、尸体。

    3.病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。


    药物性废物:

    过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。

    1.废弃的一般性药品,如:抗生素、非处方类药品等。

    2.废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物包括:

    (1)致癌性药物,

    (2)可疑致癌性药物,

    (3)免疫抑制剂。

    3.废弃的疫苗、血液制品等。


    损伤性废物:

    能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。

    1.医用针头、缝合针。

    2.各类医用锐器,包括:解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。

    3.载玻片、玻璃试管等、玻璃安瓿等。

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    医疗废物的危害类型一般分为:物理危害、微生物危害、化学品危害、相关疾病


    物理危害:

    主要不在于他们本身造成的伤害,而是入侵了人体的防护屏障,从而使各类病菌进入人体,其主要是指来自锐利的物品。


    微生物危害:

    来自被病菌污染的物质,具有较强的传染性的


    化学品危害:

    可燃性、反应性和毒性。


    相关疾病:

    (1)含感染性微生物造成的危害,可导致如病毒性肝炎、HIV感染;

    (2)如被抗肿瘤药物污染的注射器、枕头、药瓶和接受细胞毒(或抗肿瘤)药物治疗病人的排泄物都可导致诱导突变和产生畸形。

    (3)如实验室使用的甲醛、对苯二酚、二甲苯、重金属盐和氰化物的等有毒或危险化学制品或药物造成中毒。

    (4)如放射性核素导致的人体慢性损伤,如皮肤损伤、造血障碍、白细胞减少、生育力受损等。辐射还可以致癌和引起胎儿的死亡和畸形。

    (5)在操作中被锐器割伤后造成的工作人员感染。


    因此,各实验室必须规范医疗废物的收集、贮存、转运、处置的行为,加强废物的安全管理,防止疾病传播、化学品危害以及放射性辐射,保护环境,保障人体健康。


    二、微生物检验与临床沟通

    病原学诊断是目前临床感染诊断的金标准,而病原学诊断不明确也是造成现今抗菌药物不合理使用的重要原因。多重耐药、泛耐药及全耐药株的广泛流行而导致其临床治疗效果日益下降。建立合理的沟通机制,微生物检验密切联系临床,可以有效诊治感染性疾病和延缓耐药性发生。

    1、检验前阶段的部分工作步骤在实验室外进行,影响因素较多,也是微生物检验质量管理最容易被忽略的环节。


    以合格标本的获取为微生物检验与临床沟通的“突破口”:分离培养依旧是微生物检验不可缺少的基本技术,然而合格的标本是微生物检验的基础。


    要有效改善临床医生送检意识淡薄、取材不规范,需要临床微生物检验者多与临床沟通,充分发挥临床微生物检验在病原学诊断中的作用,给临床提供快速、准确的诊断报告。


    1,制定规范的标本采集手册,强化标本采集运输的培训。


    正确的采集、处理与运送标本是微生物检验成功的关键。如下呼吸道标本应在采集后2小时内在微生物室接种培养。如果超出2小时会降低苛养菌(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等)的分离率,而定值菌会过度生长,导致在感染诊断中“跑偏”。又如伤口脓液标本的采集,应尽可能采集深部或新鲜组织界面的脓液,仅采集表面脓液容易造成假阴性结果。因此临床微生物检验者需要参照国内外指南,联合多学科共同制定标本采集、运送手册,并利用多平台(讲座、网络、微信等)对临床医护人员强化培训,并形成常态化。


    2,建立标本质量反馈机制,提高标本送检合格率。


    记录各种不合格标本并追溯其发生不合格的环节,及时反馈给临床,并形成行之有效的干预措施。在制定合理的送检要求方面,应严格遵守国家卫计委颁布的全国《抗菌药物临床应用专项整治活动方案(2013年)》及《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版本)》“接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%”的规定,还应加强对限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用前送检率的规定,以引起临床医生对标本送检的重视。

    2、在检验后阶段,微生物检验医师应主动参与临床感染性疾病的诊断,帮助临床医师合理分析、正确解读微生物检验结果,合理制定治疗方案,并定期收集、整理临床诉求,实现各方面工作的持续改进。


    如此一来,在全程质量控制的监督管理下,将质量管理的观念渗透到所有环节,使每个环节的操作有理有据,所有文件资料齐全、详细,人员分工明确,检验结果更加可靠,检验流程更加科学,服务对象更加满意,最终实现检验质量管理的科学性、系统性、规范性、权威性。建立危急值汇报制度。


    目前,在临床微生物检验专业,较为一致的共识是将血、脑脊液等正常情况下无菌标本检出的阳性结果、检出结核分枝杆菌病等高致病性微生物,以及检出卫计委要求报告的多重耐药菌作为危急值。


    对于存在危急值的特殊项目,应制定相应的标准操作规程(SOP),设专人负责并做好各种记录,并及时向行政管理部门及临床科室反馈信息。


    三、实验室检测结核分枝杆菌生物安全防护要求

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    一、对于检测结核分枝杆菌的实验室,其基本的危险性评估,应首先由实验室负责人与医院感染控制部门及国家结核病实验室的专业人员共同磋商决定。需主要从以下方面考虑:


    1:将结核分枝杆菌暴露危险降到最低,包括检测标本量、结核诊断检测级别、实验室设计、结核病流行情况、多重耐药结核分枝杆菌发生率和气溶胶的产生。


    2:直接接种结核分枝杆菌于破损皮肤、吸入危险剂量的气溶胶均可导致结核杆菌感染。实验室负责人除了评估气溶胶危险浓度外,还需要提供必要的生物安全操作培训、生物安全设备和个人防护用具(PPE),将气溶胶和实验室获得性感染降到最低。


    二、多数情况下,实验室行为的危险性水平与预期的危害性程度相关,通常情况下,采用BSL-2标准对标本进行结核分枝杆菌涂片和培养已经足够。但对培养阳性菌株进行结核分枝杆菌的鉴定和药敏试验,需要在BSL-3标准条件下进行。


    在进行标本涂片的操作过程中可能产生气溶胶,因此在结核实验室最重要的是,生物安全柜(BSC)保养良好并正确使用。


    大部分结核实验室采用Ⅱ级BSC,Ⅱ级BSC为立式层流,对工作区空气中漂浮粒子有高效过滤作用,有效保护操作者的安全。应定期对BSC进行消毒清洁和检查,保证BSC的清洁和正常工作。


    三、BSL-3实验室工作人员应注意室内气流,采取切实可行的方法确认室内空气压力低于相邻房间。如果没有检测负压的报警装置,可以用烟管和飘动的丝带来定期检查。另外,还应该定期检查BSC气流,应每年请专业人员检修至少一次。


    1:应在BSC内向离心管注入或倾倒标本。对于怀疑有结核分枝杆菌的标本进行离心时,必须使用能够防止气溶胶扩散的离心机。在离心过程中,离心管和盖可能会破裂,产生的气溶胶会危及实验人员的安全,所以应在BSL-3实验室的BSC内打开离心机盖、取出离心管。如果没有BSL-3实验室条件,在进行标本涂片操作前,应在标本中加入等量的5%次氯酸盐溶液,放置15min,使结核分枝杆菌失活后再进行离心。


    2:应在BSC内对浓缩和液体标本进行涂片和晾干。工作完成后,需用紫外线照射消毒工作区至少1h。由于紫外线的穿透力很弱,容易被油脂或灰尘等阻挡,所以应经常用含酒精的清洗液擦拭紫外灯管。在紫外灯的杀菌寿命期,应每隔3个月检查一次杀菌能力。


    四、进行结核分枝杆菌相关检测的操作时,都应穿隔离服、带手套及防护面具。推荐使用N-95口罩为防护面具。


    处理有关结核分枝杆菌溢出物的程序首先标记溢出物所在区域,若在BSC内有溢出物,则继续保持BSC处于工作状态,用纸巾或报纸盖住溢出物,防止其继续扩散和气溶胶的产生,并用消毒液进行消毒,此方法也可使消毒剂与溢出物更充分地接触,消毒剂至少作用20min后,才可将吸有消毒液的纸巾或报纸取出并高压灭菌;


    若在BSL-3实验室的BSC外有大量溢出物,实验室内所有人都应立即离开实验室,使气溶胶沉降1.5h后,清理溢出物的人员应佩戴防护面具及其他PPE进行操作;


    若溢出物不是发生在BSL-3或负压实验室,则应在其他人迅速离开后,由清理人员立即进行消毒处理,不要等待气溶胶沉降。


    由于在非负压实验室发生结核危险物溢出所致的危险性更大,所以应避免此类事故的发生。以密闭容器运送阳性培养物,避免溢出。对BSL-3实验室的废弃物应进行处理,无传染性后才可运出。

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