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武汉市公立医院启动医改 破除“以药养医”体制

近日,武汉市召开全市公立医院综合改革试点工作会议,印发《武汉市公立医院综合改革试点工作方案》。按照该方案,到2017年底,全市36家市属、区属公立医院将全部取消药品加成,实行药品零差价销售。武汉还将鼓励支持部属、省属和国有企事业单位举办的公立医院参与此次改革。

与此同时,武汉市还将下调部分大型设备检查费用,但诊查、护理、手术等体现医疗人员技术的服务价格可能有所上调。据市卫计委测算,此轮改革后,患者总体医疗费用将略有下降。

破除医药养医药价有望下降15%
破除"以药养医",破除公立医院逐利机制,被确定为此次改革的首要任务。

据介绍,我国药品加成机制始于上世纪五十年代,医院可在药品实际购进价基础上,加价不超过15%。但在市场经济条件下,药品加成机制导致贵价药比便宜药利润高,逐步演变成一种逐利机制,使公立医院偏离了公益轨道,医生偏好开贵价药、开大处方,被广泛诟病。

"此次改革后,武汉市医院药价最高可下降15%。"市卫计委相关负责人举例,比如,以前医院进价10元的药,可卖11.5元,改革后只能卖10元,要保持"平进平出"。

部分检查治疗费降低10%-15%医疗"技术活儿"收费将上升
同时下调的还有大型医用设备检查治疗价格。

上述负责人介绍,比如像CT检查等主要依靠仪器设备进行的检查,费用将有所下调,下调幅度在10%-15%左右。

为合理体现医务人员技术劳务价值,诊疗、手术、护理、床位、中医等医疗"技术活儿"服务项目价格将有所上调。调整后的医疗服务价格按照政策规定纳入医保支付范围。

开办民营医院可免征营业税符合条件可纳入医保
武汉市还将大力鼓励社会资本兴办医院,对社会办医疗机构提供的医疗服务,免征营业税;对符合规定的社会办非营利性质医疗机构自用的房产、土地免征房产税、城镇土地使用税;对符合规定的社会办营利性医疗机构自用的房产、土地,自其取得执业登记之日起,3年内免征房产税、城镇土地使用税。

此外,武汉市还将把符合条件的社会办医疗机构,纳入医保定点范围,执行与公立医疗机构同等政策。

避免医疗纠纷二级以上公立医院买医疗责任险
为避免医疗纠纷,提高商业保险在医疗费用中的分担率,武汉市还将大力发展商业健康保险,鼓励商业保险机构参与各类医疗保险经办服务,大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险,加快发展医疗执业保险,到2017年底,全市所有二级以上公立医院参加医疗责任保险。

附《武汉市公立医院综合改革试点工作方案》全文

                   武汉市公立医院综合改革试点工作方案

为做好我市公立医院改革试点工作,根据《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)、《国家卫生计生委财政部国务院医改领导小组办公室关于确定第三批公立医院改革国家联系试点城市及有关工作的通知》(国卫体改发〔2015〕62号)精神以及省委、省人民政府的要求,结合我市实际,制订本方案。

一、指导思想
认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省人民政府的决策部署,紧紧围绕城市公立医院综合改革试点工作要求,切实落实政府办医责任,以破除公立医院逐利机制为切入点和突破口,以建立现代医院管理制度、科学合理的补偿机制、符合医疗行业特点的人事薪酬制度,构建协同发展的医疗服务体系和分级诊疗制度为主线,大胆探索、锐意创新,积极稳妥推进我市公立医院综合改革试点工作,为国家全面推开城市公立医院综合改革积累实践经验。

二、基本原则
(一)坚持改革联动。推进医疗、医保、医药联动,强化公立医院与基层医疗卫生机构分工协作,与社会办医疗机构共同发展,促进区域内各级各类公立医疗卫生机构同步改革,进一步增强改革的系统性、整体性和协同性。

(二)坚持突出重点。以破除以药补医机制为关键环节,落实政府对公立医院的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任。以公立医院管理、运行、补偿等体制机制改革为核心,着力体现分级诊疗、国家医疗卫生服务中心建设、社会办医和健康管理等特色工作。

(三)坚持探索创新。发扬"敢为人先、追求卓越"的武汉精神,先行先试、善破善立,突破政策障碍和利益藩篱,探索建立有利于公立医院可持续发展的体制机制。

三、工作目标
(一)总体目标
破除公立医院逐利机制,落实政府办医责任,发挥市场机制作用,建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行新机制。加快建设国家医疗卫生服务中心,构建起协同发展的医疗服务体系和分级诊疗就医格局,实现公立医院服务能力、群众就医费用增幅"一升一降"目标,有效缓解群众看病难、看病贵问题。

(二)具体指标
到2017年底,实现以下具体目标:
1.医药费用不合理增长得到有效控制。公立医院药品(不含中药饮片)收入占比总体降到30%左右,百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下。公立医院门诊、住院次均费用年度增幅低于城市居民人均可支配收入增幅。

2.分级诊疗体系基本建立。建立各级各类公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制,落实促进分级诊疗的医保支付政策,预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例提高到20%以上。城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低。

3.基本医疗保障制度更加完善。建立以按病种付费为主,按人头付费、按服务单元付费等为辅的复合型付费方式。实施临床路径管理的病例数要达到公立医院出院病例数的30%,实行按病种付费的病种不少于100个。总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。

4.财政保障水平不断提高。落实政府投入责任,卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调。同时,对符合规划、经同级政府认定的公立医院2015年以前形成的债务,纳入同级政府性债务统一管理并逐步化解。

四、工作任务
(一)改革公立医院管理体制
1.建立协调、统一、高效的政府办医体制。制订公立医院管理体制改革方案,组建由政府分管领导同志牵头,政府有关部门、部分人大代表和政协委员,以及其他利益相关方组成的公立医院管理委员会,履行政府办医职能,负责公立医院的发展规划编制、章程制定、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等工作。管理委员会下设公立医院管理中心,挂靠同级卫生计生委,承担管理委员会日常工作。相关行政主管部门从直接管理公立医院转为行业管理,强化政策法规、行业规划、标准规范的制定和监督指导职责。

2.落实公立医院自主权。完善公立医院法人治理结构和机制,落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权。采取有效形式建立公立医院内部决策、执行和监督相互制衡的权力运行机制,实行重大决策、重要干部任免、重大项目实施、大额资金使用集体讨论并按照规定程序执行,落实院务公开,发挥职工代表大会职能,强化民主管理。健全院长选拔任用制度,鼓励实行院长聘任制,突出专业化管理能力,推进职业化建设。实行院长任期目标责任考核和问责制。逐步取消公立医院的行政级别。对于资产多元化、实行托管的公立医院以及医疗联合体等可以在医院层面成立理事会。

3.建立以公益性为导向的考核评价机制。研究制定公立医院绩效评价办法,突出功能定位、职责履行、费用控制、运行绩效、财务管理、成本控制和社会满意度等考核指标,定期组织公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核,完善第三方评价机制,考核结果向社会公开,并与医院财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩,建立激励约束机制。

4.进一步完善多方监管机制。卫生计生部门要转变职能,对区域内公立医院履行统一规划、统一准入、统一监管职责,建立属地化、全行业管理体制。推进部门齐抓共管,发展改革、财政、人力资源社会保障、审计等有关部门按照职责实施对公立医院的监管。加强公立医院信息公开,建立定期公示制度,接受社会监督。充分发挥人大、政协的监督作用和医疗行业协会、学会等社会组织作用,加强行业自律、监督和职业道德建设,引导公立医院依法经营、严格自律。

(二)创新公立医院运行机制
1.破除以药补医机制。推进公立医院医药分开,取消药品加成(中药饮片除外)。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道改为服务收费和政府补助2个渠道。通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等,建立科学合理的补偿机制。对医院的药品贮藏、保管、损耗等费用列入医院运行成本予以补偿。采取综合措施切断医院和医务人员与药品间的利益链,完善医药费用管控制度,严格控制医药费用不合理增长。按照总量控制、结构调整的办法,改变公立医院收入结构,提高业务收入中技术劳务性收入的比重,降低药品和卫生材料收入的比重,确保公立医院良性运行和发展。

2.降低药品和医用耗材费用。认真贯彻落实《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》(国办发〔2015〕7号)和《省人民政府办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的实施意见》(鄂政办发〔2015〕75号),以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购,成交价格不得高于省级中标价格。开展直接挂网采购药品议价工作。落实带量采购、量价挂钩。继续做好全市公立医院医用耗材集中招标采购工作,在保证质量的前提下鼓励采购国产高值医用耗材。探索降低药品和医用耗材采购成本的模式。加强药品质量安全监管,严格市场准入和药品注册审批,保障药品的供应配送和质量安全。落实药品和医用耗材使用管理等制度,加强合理用药和处方监管。严格控制医用耗材和抗菌药物不合理使用,加强激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药的临床使用管理。

3.理顺医疗服务价格。按照"总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位"的原则,在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下,研究制订公立医院医疗服务价格改革方案。经科学测算,在降低药品、医用耗材费用和取消药品加成的同时,降低大型医用设备检查治疗价格,合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格,特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格。调整后的医疗服务价格按照政策规定纳入医保支付范围。改革价格形成机制,逐步理顺不同级别医疗机构间医疗服务项目的比价关系,建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。医疗服务价格、医保支付、分级诊疗等政策要相互衔接。加强医药价格监管,建立价格监控和预警机制,及时防范价格异动。加大对价格垄断和欺诈等违法行为的查处力度。

4.强化医院精细化管理。严格执行《医院财务制度》(财社〔2010〕306号)和《医院会计制度》(财会〔2010〕27号),落实三级公立医院总会计师制度。推行全面预算管理制度、全成本核算制度以及后勤服务社会化。加强医疗质量管理与控制,提高医院精细化管理水平。加强医疗行为监管,重点规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为。按照《国家卫生计生委国家中医药局关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》(国卫医发〔2015〕2号)要求,提升医疗服务质量,加强预约和分诊管理,不断优化医疗服务流程,改善患者就医环境和就医体验。优化执业环境,尊重医务人员劳动,维护医务人员合法权益。健全"三调解一保险"机制,构建和谐医患关系。

5.落实政府投入责任。各级政府要研究制定公立医院财政投入补助意见,切实落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入,对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助和保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费。落实对中医院、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇儿医院以及康复医院等专科医院的投入倾斜政策。改革财政补助方式,强化财政补助与公立医院的绩效考核结果挂钩关系。对公立医院在2015年以前形成的债务进行摸底、锁定、审核,对符合规划、经同级政府认定的债务,纳入同级政府性债务统一管理并逐步化解。

(三)不断完善全民医疗保障制度
1.深化医保支付方式改革。充分发挥基本医保的基础性作用,强化医保基金收支预算,在试行总额控制的同时,建立按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式,逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式。支付方式改革要覆盖全市所有公立医院,并逐步覆盖所有医疗服务。综合考虑医疗服务质量安全、基本医疗需求等因素制定临床路径,加快推进临床路径管理。同步扩大按病种付费的病种数和住院患者按病种付费的覆盖面。加快建立各类医疗保险经办机构和定点医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制。充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用,有效控制医疗成本,逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。利用商业健康保险公司的专业知识,发挥其第三方购买者的作用,帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾问题。

2.提高医疗保障绩效。逐步提高基本医疗保险筹资标准和保障水平,缩小政策范围内住院费用支付比例与实际住院费用支付比例之间的差距。在规范日间手术和中医非药物诊疗技术的基础上,逐步扩大纳入医疗保障支付的日间手术和医疗机构中药制剂、针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

3.健全重特大疾病保障制度。健全城乡居民大病保险制度,大病保险支付比例达到50%以上,逐步实现大病患者应保尽保;建立疾病应急救助制度;继续开展职工重大疾病、住院和综合医疗互助活动。做好上述制度的衔接。

4.大力发展商业健康保险。鼓励商业保险机构参与各类医疗保险经办服务,大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险。加快发展医疗执业保险,到2017年底,全市所有二级以上公立医院参加医疗责任保险。

(四)建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度
1.深化编制人事制度改革。研究制订公立医院编制体制改革方案,在全市现有编制总量内,合理核定公立医院编制总量,创新编制管理方式,将现行编制审批制改为备案制。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面,对编制内外人员待遇统筹考虑,按照国家规定推进养老保险制度改革。实行聘用制度和岗位管理制度,人员由身份管理向岗位管理转变,定编定岗不固定人员,形成能进能出、能上能下的灵活用人机制。落实公立医院用人自主权,对医院紧缺、高层次人才,可按照规定由医院采取考察的方式予以招聘,结果公开。

2.合理确定医务人员薪酬水平。研究制订符合医疗卫生行业特点的公立医院人员薪酬改革方案,逐步提高人员经费支出占业务支出的比例,力争2016年底达到35%以上。着力体现医务人员技术劳务价值,合理确定医务人员收入水平,并建立动态调整机制。完善绩效工资制度,通过科学的绩效考核自主进行收入分配,做到多劳多得、优绩优酬,重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜,合理拉开收入差距。允许公立医院医生通过多点执业获取合规报酬。试行院长年薪制。

3.加强医务人员绩效考核。研究制定公立医院内部考核与奖惩办法,突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度,将考核结果与医务人员的评优、评先、晋升、聘用、绩效工资分配等挂钩。严禁给医务人员设定创收指标,严禁将医务人员收入与药品、医用耗材和大型医学检查等业务收入挂钩。严格执行医疗机构明码标价和医药费用明晰清单制度。

(五)建立健全分级诊疗制度
1.健全分级诊疗体系。研究制订分级诊疗工作实施方案。持续深入推进全科(家庭)医生执业方式和服务模式改革试点工作。组建紧密型医疗联合体,逐步实现医疗联合体内"人通、医通、财通"。提升公立医院服务能力,缩短平均住院日,提高运行效率,充分发挥其在急危重症和疑难病症诊疗等方面的区域辐射和带动作用。

2.构建分级诊疗服务模式。落实基层首诊,逐步增加公立医院通过基层医疗卫生机构和全科医生预约挂号、转诊服务号源,预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例提高到20%以上,逐步减少三级医院普通门诊就诊人次。完善双向转诊程序,实现不同级别和类别医疗机构之间有序转诊。推进急慢分治,形成分级分类就诊救治模式。明确促进分级诊疗的医保支付政策。对没有按照转诊程序就医的,按照规定降低医保支付比例或者不予支付。完善不同级别医疗机构医保差异化支付政策。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和支付比例差距,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。进一步完善医师多点执业相关政策,促进优质医疗资源下沉到基层,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗就医格局。

(六)统筹推进相关工作
1.优化公立医院规划布局。制订《武汉市区域医疗卫生规划(2016—2020年)》和《武汉市医疗机构设置规划(2016—2020年)》,科学合理确定各级各类公立医院的数量、规模及布局,保证基本医疗卫生服务的公平性、可及性、便利性。把落实规划情况作为公立医院建设、财政投入、绩效考核、医保支付、人员配置、床位设置等的依据,增强规划约束力,定期向社会公示规划执行情况。从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备,严禁公立医院举债建设和超标准装修。控制公立医院特需服务规模,提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。

2.推进国家医疗卫生服务中心建设。加快国家医疗卫生服务中心建设步伐,推进"名院、名科、名中心、名医"工程建设和基层医疗卫生机构提档升级,提高区域医疗服务、聚集和辐射能力。

3.加快发展社会办医。出台促进社会办医加快发展的政策措施,鼓励社会力量办医,扩大医疗卫生资源总量。到2017年,社会办医疗机构床位数和服务量占总量的比例达到25%左右。

4.全面推进健康管理工作。研究制订健康管理工作实施方案。探索医防结合的有效方式与途径,转变医疗服务模式,引导临床医务人员转变服务观念,以人群健康为核心,开展院前、院中和院后全程健康管理服务。

5.加强人才队伍建设。以实施人才引进培养工程、人才能力提升工程、管理干部培养工程为重点,完善人才竞争选拔机制、评价体系以及激励保障政策。实施住院医师规范化培训,新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均应当接受住院医师规范化培训。扩大全科及儿科、精神科等急需紧缺专业的培训规模。推动三级以上综合医院设立全科医学科,加大全科医师规范化培训力度。加强院长职业化培训。建立以需求为导向,以医德、能力、业绩为重点的人才评价体系。

6.加快推进医疗卫生信息化建设。组织实施"互联网+医疗健康"行动计划,加快推进医疗卫生信息化建设。到2017年底,实现全市所有二级以上公立医院和基层医疗卫生机构与市、区两级人口健康信息平台对接;基本完成全市二级以上公立医院信息化标准建设,80%以上的基层医疗卫生机构与上级医院建立远程医疗信息系统。

五、实施安排
(一)实施范围
市属、区属公立医院。鼓励支持部属、省属和国有企事业单位举办的公立医院参与。

(二)实施时间
2015年11月—2017年12月。

(三)实施步骤
1.前期准备阶段(2015年11月底之前):开展公立医院基础调查,出台试点工作方案,研究制定相关配套改革措施,明确改革的路线图、时间表、任务书。

2.改革推进阶段(2015年12月—2017年6月):积极稳妥推进公立医院综合改革试点工作,定期收集监测数据,强化督导检查评估,务求在重点领域和关键环节取得突破。

3.总结评估阶段(2017年7—12月):组织专家对试点工作成效进行总结评估,形成总结评估报告,按照程序逐级上报,完成我市公立医院综合改革试点工作。

六、保障措施
(一)加强组织领导
调整市深化医药卫生体制改革工作领导小组(以下简称市医改领导小组)组成人员,市人民政府市长担任组长,常务副市长、分管副市长担任副组长,成员由各有关部门和单位主要负责人组成,负责全市公立医院综合改革试点工作。各有关部门主要负责人要对本部门的工作任务负总责。定期召开会议,围绕公立医院综合改革目标和任务,研究解决问题,扎实推进我市公立医院综合改革试点工作。

(二)建立联动机制
建立公立医院改革联动机制,促进区域内各级各类公立医院均纳入改革范围整体推进。建立各级医改领导小组联席会议制度,加强沟通协调,密切协作,形成合力,为公立医院综合改革试点工作提供有力保障。

(三)明确职责分工
各级医改领导小组要围绕公立医院改革工作目标,分解工作任务,明确责任主体。编制、发展改革、财政、卫生计生、人力资源社会保障等相关部门要进一步解放思想,各司其职、各负其责、密切配合,完善配套改革措施,共同做好我市公立医院综合改革试点工作。

(四)强化督导评估
各级医改领导小组要建立督导、考核、评估、问责机制,督促各有关部门按照进度安排,落实各项工作任务,及时了解各项工作目标任务的完成与进展情况;定期研究和通报工作进展,及时总结和交流经验,对改革进展滞后的单位进行通报并实行问责,务求取得实效。

(五)营造良好环境
大力宣传和解读改革的政策规定,加大正面宣传力度,合理引导社会舆论和群众预期,凝聚共识、增强信心,营造改革的良好氛围。做好医务人员的宣传动员工作,发掘和宣传先进典范,调动广大医务人员参与改革的积极性。开展对各相关部门领导干部和公立医院管理者的政策培训,提高政策水平和执行力,确保改革顺利推进。

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    武汉市公立医院启动医改 破除“以药养医”体制

    近日,武汉市召开全市公立医院综合改革试点工作会议,印发《武汉市公立医院综合改革试点工作方案》。按照该方案,到2017年底,全市36家市属、区属公立医院将全部取消药品加成,实行药品零差价销售。武汉还将鼓励支持部属、省属和国有企事业单位举办的公立医院参与此次改革。

    与此同时,武汉市还将下调部分大型设备检查费用,但诊查、护理、手术等体现医疗人员技术的服务价格可能有所上调。据市卫计委测算,此轮改革后,患者总体医疗费用将略有下降。

    破除医药养医药价有望下降15%
    破除"以药养医",破除公立医院逐利机制,被确定为此次改革的首要任务。

    据介绍,我国药品加成机制始于上世纪五十年代,医院可在药品实际购进价基础上,加价不超过15%。但在市场经济条件下,药品加成机制导致贵价药比便宜药利润高,逐步演变成一种逐利机制,使公立医院偏离了公益轨道,医生偏好开贵价药、开大处方,被广泛诟病。

    "此次改革后,武汉市医院药价最高可下降15%。"市卫计委相关负责人举例,比如,以前医院进价10元的药,可卖11.5元,改革后只能卖10元,要保持"平进平出"。

    部分检查治疗费降低10%-15%医疗"技术活儿"收费将上升
    同时下调的还有大型医用设备检查治疗价格。

    上述负责人介绍,比如像CT检查等主要依靠仪器设备进行的检查,费用将有所下调,下调幅度在10%-15%左右。

    为合理体现医务人员技术劳务价值,诊疗、手术、护理、床位、中医等医疗"技术活儿"服务项目价格将有所上调。调整后的医疗服务价格按照政策规定纳入医保支付范围。

    开办民营医院可免征营业税符合条件可纳入医保
    武汉市还将大力鼓励社会资本兴办医院,对社会办医疗机构提供的医疗服务,免征营业税;对符合规定的社会办非营利性质医疗机构自用的房产、土地免征房产税、城镇土地使用税;对符合规定的社会办营利性医疗机构自用的房产、土地,自其取得执业登记之日起,3年内免征房产税、城镇土地使用税。

    此外,武汉市还将把符合条件的社会办医疗机构,纳入医保定点范围,执行与公立医疗机构同等政策。

    避免医疗纠纷二级以上公立医院买医疗责任险
    为避免医疗纠纷,提高商业保险在医疗费用中的分担率,武汉市还将大力发展商业健康保险,鼓励商业保险机构参与各类医疗保险经办服务,大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险,加快发展医疗执业保险,到2017年底,全市所有二级以上公立医院参加医疗责任保险。

    附《武汉市公立医院综合改革试点工作方案》全文

                       武汉市公立医院综合改革试点工作方案

    为做好我市公立医院改革试点工作,根据《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)、《国家卫生计生委财政部国务院医改领导小组办公室关于确定第三批公立医院改革国家联系试点城市及有关工作的通知》(国卫体改发〔2015〕62号)精神以及省委、省人民政府的要求,结合我市实际,制订本方案。

    一、指导思想
    认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省人民政府的决策部署,紧紧围绕城市公立医院综合改革试点工作要求,切实落实政府办医责任,以破除公立医院逐利机制为切入点和突破口,以建立现代医院管理制度、科学合理的补偿机制、符合医疗行业特点的人事薪酬制度,构建协同发展的医疗服务体系和分级诊疗制度为主线,大胆探索、锐意创新,积极稳妥推进我市公立医院综合改革试点工作,为国家全面推开城市公立医院综合改革积累实践经验。

    二、基本原则
    (一)坚持改革联动。推进医疗、医保、医药联动,强化公立医院与基层医疗卫生机构分工协作,与社会办医疗机构共同发展,促进区域内各级各类公立医疗卫生机构同步改革,进一步增强改革的系统性、整体性和协同性。

    (二)坚持突出重点。以破除以药补医机制为关键环节,落实政府对公立医院的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任。以公立医院管理、运行、补偿等体制机制改革为核心,着力体现分级诊疗、国家医疗卫生服务中心建设、社会办医和健康管理等特色工作。

    (三)坚持探索创新。发扬"敢为人先、追求卓越"的武汉精神,先行先试、善破善立,突破政策障碍和利益藩篱,探索建立有利于公立医院可持续发展的体制机制。

    三、工作目标
    (一)总体目标
    破除公立医院逐利机制,落实政府办医责任,发挥市场机制作用,建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行新机制。加快建设国家医疗卫生服务中心,构建起协同发展的医疗服务体系和分级诊疗就医格局,实现公立医院服务能力、群众就医费用增幅"一升一降"目标,有效缓解群众看病难、看病贵问题。

    (二)具体指标
    到2017年底,实现以下具体目标:
    1.医药费用不合理增长得到有效控制。公立医院药品(不含中药饮片)收入占比总体降到30%左右,百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下。公立医院门诊、住院次均费用年度增幅低于城市居民人均可支配收入增幅。

    2.分级诊疗体系基本建立。建立各级各类公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制,落实促进分级诊疗的医保支付政策,预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例提高到20%以上。城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低。

    3.基本医疗保障制度更加完善。建立以按病种付费为主,按人头付费、按服务单元付费等为辅的复合型付费方式。实施临床路径管理的病例数要达到公立医院出院病例数的30%,实行按病种付费的病种不少于100个。总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。

    4.财政保障水平不断提高。落实政府投入责任,卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调。同时,对符合规划、经同级政府认定的公立医院2015年以前形成的债务,纳入同级政府性债务统一管理并逐步化解。

    四、工作任务
    (一)改革公立医院管理体制
    1.建立协调、统一、高效的政府办医体制。制订公立医院管理体制改革方案,组建由政府分管领导同志牵头,政府有关部门、部分人大代表和政协委员,以及其他利益相关方组成的公立医院管理委员会,履行政府办医职能,负责公立医院的发展规划编制、章程制定、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等工作。管理委员会下设公立医院管理中心,挂靠同级卫生计生委,承担管理委员会日常工作。相关行政主管部门从直接管理公立医院转为行业管理,强化政策法规、行业规划、标准规范的制定和监督指导职责。

    2.落实公立医院自主权。完善公立医院法人治理结构和机制,落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权。采取有效形式建立公立医院内部决策、执行和监督相互制衡的权力运行机制,实行重大决策、重要干部任免、重大项目实施、大额资金使用集体讨论并按照规定程序执行,落实院务公开,发挥职工代表大会职能,强化民主管理。健全院长选拔任用制度,鼓励实行院长聘任制,突出专业化管理能力,推进职业化建设。实行院长任期目标责任考核和问责制。逐步取消公立医院的行政级别。对于资产多元化、实行托管的公立医院以及医疗联合体等可以在医院层面成立理事会。

    3.建立以公益性为导向的考核评价机制。研究制定公立医院绩效评价办法,突出功能定位、职责履行、费用控制、运行绩效、财务管理、成本控制和社会满意度等考核指标,定期组织公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核,完善第三方评价机制,考核结果向社会公开,并与医院财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩,建立激励约束机制。

    4.进一步完善多方监管机制。卫生计生部门要转变职能,对区域内公立医院履行统一规划、统一准入、统一监管职责,建立属地化、全行业管理体制。推进部门齐抓共管,发展改革、财政、人力资源社会保障、审计等有关部门按照职责实施对公立医院的监管。加强公立医院信息公开,建立定期公示制度,接受社会监督。充分发挥人大、政协的监督作用和医疗行业协会、学会等社会组织作用,加强行业自律、监督和职业道德建设,引导公立医院依法经营、严格自律。

    (二)创新公立医院运行机制
    1.破除以药补医机制。推进公立医院医药分开,取消药品加成(中药饮片除外)。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道改为服务收费和政府补助2个渠道。通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等,建立科学合理的补偿机制。对医院的药品贮藏、保管、损耗等费用列入医院运行成本予以补偿。采取综合措施切断医院和医务人员与药品间的利益链,完善医药费用管控制度,严格控制医药费用不合理增长。按照总量控制、结构调整的办法,改变公立医院收入结构,提高业务收入中技术劳务性收入的比重,降低药品和卫生材料收入的比重,确保公立医院良性运行和发展。

    2.降低药品和医用耗材费用。认真贯彻落实《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》(国办发〔2015〕7号)和《省人民政府办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的实施意见》(鄂政办发〔2015〕75号),以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购,成交价格不得高于省级中标价格。开展直接挂网采购药品议价工作。落实带量采购、量价挂钩。继续做好全市公立医院医用耗材集中招标采购工作,在保证质量的前提下鼓励采购国产高值医用耗材。探索降低药品和医用耗材采购成本的模式。加强药品质量安全监管,严格市场准入和药品注册审批,保障药品的供应配送和质量安全。落实药品和医用耗材使用管理等制度,加强合理用药和处方监管。严格控制医用耗材和抗菌药物不合理使用,加强激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药的临床使用管理。

    3.理顺医疗服务价格。按照"总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位"的原则,在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下,研究制订公立医院医疗服务价格改革方案。经科学测算,在降低药品、医用耗材费用和取消药品加成的同时,降低大型医用设备检查治疗价格,合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格,特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格。调整后的医疗服务价格按照政策规定纳入医保支付范围。改革价格形成机制,逐步理顺不同级别医疗机构间医疗服务项目的比价关系,建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。医疗服务价格、医保支付、分级诊疗等政策要相互衔接。加强医药价格监管,建立价格监控和预警机制,及时防范价格异动。加大对价格垄断和欺诈等违法行为的查处力度。

    4.强化医院精细化管理。严格执行《医院财务制度》(财社〔2010〕306号)和《医院会计制度》(财会〔2010〕27号),落实三级公立医院总会计师制度。推行全面预算管理制度、全成本核算制度以及后勤服务社会化。加强医疗质量管理与控制,提高医院精细化管理水平。加强医疗行为监管,重点规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为。按照《国家卫生计生委国家中医药局关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》(国卫医发〔2015〕2号)要求,提升医疗服务质量,加强预约和分诊管理,不断优化医疗服务流程,改善患者就医环境和就医体验。优化执业环境,尊重医务人员劳动,维护医务人员合法权益。健全"三调解一保险"机制,构建和谐医患关系。

    5.落实政府投入责任。各级政府要研究制定公立医院财政投入补助意见,切实落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入,对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助和保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费。落实对中医院、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇儿医院以及康复医院等专科医院的投入倾斜政策。改革财政补助方式,强化财政补助与公立医院的绩效考核结果挂钩关系。对公立医院在2015年以前形成的债务进行摸底、锁定、审核,对符合规划、经同级政府认定的债务,纳入同级政府性债务统一管理并逐步化解。

    (三)不断完善全民医疗保障制度
    1.深化医保支付方式改革。充分发挥基本医保的基础性作用,强化医保基金收支预算,在试行总额控制的同时,建立按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式,逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式。支付方式改革要覆盖全市所有公立医院,并逐步覆盖所有医疗服务。综合考虑医疗服务质量安全、基本医疗需求等因素制定临床路径,加快推进临床路径管理。同步扩大按病种付费的病种数和住院患者按病种付费的覆盖面。加快建立各类医疗保险经办机构和定点医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制。充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用,有效控制医疗成本,逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。利用商业健康保险公司的专业知识,发挥其第三方购买者的作用,帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾问题。

    2.提高医疗保障绩效。逐步提高基本医疗保险筹资标准和保障水平,缩小政策范围内住院费用支付比例与实际住院费用支付比例之间的差距。在规范日间手术和中医非药物诊疗技术的基础上,逐步扩大纳入医疗保障支付的日间手术和医疗机构中药制剂、针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

    3.健全重特大疾病保障制度。健全城乡居民大病保险制度,大病保险支付比例达到50%以上,逐步实现大病患者应保尽保;建立疾病应急救助制度;继续开展职工重大疾病、住院和综合医疗互助活动。做好上述制度的衔接。

    4.大力发展商业健康保险。鼓励商业保险机构参与各类医疗保险经办服务,大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险。加快发展医疗执业保险,到2017年底,全市所有二级以上公立医院参加医疗责任保险。

    (四)建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度
    1.深化编制人事制度改革。研究制订公立医院编制体制改革方案,在全市现有编制总量内,合理核定公立医院编制总量,创新编制管理方式,将现行编制审批制改为备案制。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面,对编制内外人员待遇统筹考虑,按照国家规定推进养老保险制度改革。实行聘用制度和岗位管理制度,人员由身份管理向岗位管理转变,定编定岗不固定人员,形成能进能出、能上能下的灵活用人机制。落实公立医院用人自主权,对医院紧缺、高层次人才,可按照规定由医院采取考察的方式予以招聘,结果公开。

    2.合理确定医务人员薪酬水平。研究制订符合医疗卫生行业特点的公立医院人员薪酬改革方案,逐步提高人员经费支出占业务支出的比例,力争2016年底达到35%以上。着力体现医务人员技术劳务价值,合理确定医务人员收入水平,并建立动态调整机制。完善绩效工资制度,通过科学的绩效考核自主进行收入分配,做到多劳多得、优绩优酬,重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜,合理拉开收入差距。允许公立医院医生通过多点执业获取合规报酬。试行院长年薪制。

    3.加强医务人员绩效考核。研究制定公立医院内部考核与奖惩办法,突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度,将考核结果与医务人员的评优、评先、晋升、聘用、绩效工资分配等挂钩。严禁给医务人员设定创收指标,严禁将医务人员收入与药品、医用耗材和大型医学检查等业务收入挂钩。严格执行医疗机构明码标价和医药费用明晰清单制度。

    (五)建立健全分级诊疗制度
    1.健全分级诊疗体系。研究制订分级诊疗工作实施方案。持续深入推进全科(家庭)医生执业方式和服务模式改革试点工作。组建紧密型医疗联合体,逐步实现医疗联合体内"人通、医通、财通"。提升公立医院服务能力,缩短平均住院日,提高运行效率,充分发挥其在急危重症和疑难病症诊疗等方面的区域辐射和带动作用。

    2.构建分级诊疗服务模式。落实基层首诊,逐步增加公立医院通过基层医疗卫生机构和全科医生预约挂号、转诊服务号源,预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例提高到20%以上,逐步减少三级医院普通门诊就诊人次。完善双向转诊程序,实现不同级别和类别医疗机构之间有序转诊。推进急慢分治,形成分级分类就诊救治模式。明确促进分级诊疗的医保支付政策。对没有按照转诊程序就医的,按照规定降低医保支付比例或者不予支付。完善不同级别医疗机构医保差异化支付政策。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和支付比例差距,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。进一步完善医师多点执业相关政策,促进优质医疗资源下沉到基层,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗就医格局。

    (六)统筹推进相关工作
    1.优化公立医院规划布局。制订《武汉市区域医疗卫生规划(2016—2020年)》和《武汉市医疗机构设置规划(2016—2020年)》,科学合理确定各级各类公立医院的数量、规模及布局,保证基本医疗卫生服务的公平性、可及性、便利性。把落实规划情况作为公立医院建设、财政投入、绩效考核、医保支付、人员配置、床位设置等的依据,增强规划约束力,定期向社会公示规划执行情况。从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备,严禁公立医院举债建设和超标准装修。控制公立医院特需服务规模,提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。

    2.推进国家医疗卫生服务中心建设。加快国家医疗卫生服务中心建设步伐,推进"名院、名科、名中心、名医"工程建设和基层医疗卫生机构提档升级,提高区域医疗服务、聚集和辐射能力。

    3.加快发展社会办医。出台促进社会办医加快发展的政策措施,鼓励社会力量办医,扩大医疗卫生资源总量。到2017年,社会办医疗机构床位数和服务量占总量的比例达到25%左右。

    4.全面推进健康管理工作。研究制订健康管理工作实施方案。探索医防结合的有效方式与途径,转变医疗服务模式,引导临床医务人员转变服务观念,以人群健康为核心,开展院前、院中和院后全程健康管理服务。

    5.加强人才队伍建设。以实施人才引进培养工程、人才能力提升工程、管理干部培养工程为重点,完善人才竞争选拔机制、评价体系以及激励保障政策。实施住院医师规范化培训,新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均应当接受住院医师规范化培训。扩大全科及儿科、精神科等急需紧缺专业的培训规模。推动三级以上综合医院设立全科医学科,加大全科医师规范化培训力度。加强院长职业化培训。建立以需求为导向,以医德、能力、业绩为重点的人才评价体系。

    6.加快推进医疗卫生信息化建设。组织实施"互联网+医疗健康"行动计划,加快推进医疗卫生信息化建设。到2017年底,实现全市所有二级以上公立医院和基层医疗卫生机构与市、区两级人口健康信息平台对接;基本完成全市二级以上公立医院信息化标准建设,80%以上的基层医疗卫生机构与上级医院建立远程医疗信息系统。

    五、实施安排
    (一)实施范围
    市属、区属公立医院。鼓励支持部属、省属和国有企事业单位举办的公立医院参与。

    (二)实施时间
    2015年11月—2017年12月。

    (三)实施步骤
    1.前期准备阶段(2015年11月底之前):开展公立医院基础调查,出台试点工作方案,研究制定相关配套改革措施,明确改革的路线图、时间表、任务书。

    2.改革推进阶段(2015年12月—2017年6月):积极稳妥推进公立医院综合改革试点工作,定期收集监测数据,强化督导检查评估,务求在重点领域和关键环节取得突破。

    3.总结评估阶段(2017年7—12月):组织专家对试点工作成效进行总结评估,形成总结评估报告,按照程序逐级上报,完成我市公立医院综合改革试点工作。

    六、保障措施
    (一)加强组织领导
    调整市深化医药卫生体制改革工作领导小组(以下简称市医改领导小组)组成人员,市人民政府市长担任组长,常务副市长、分管副市长担任副组长,成员由各有关部门和单位主要负责人组成,负责全市公立医院综合改革试点工作。各有关部门主要负责人要对本部门的工作任务负总责。定期召开会议,围绕公立医院综合改革目标和任务,研究解决问题,扎实推进我市公立医院综合改革试点工作。

    (二)建立联动机制
    建立公立医院改革联动机制,促进区域内各级各类公立医院均纳入改革范围整体推进。建立各级医改领导小组联席会议制度,加强沟通协调,密切协作,形成合力,为公立医院综合改革试点工作提供有力保障。

    (三)明确职责分工
    各级医改领导小组要围绕公立医院改革工作目标,分解工作任务,明确责任主体。编制、发展改革、财政、卫生计生、人力资源社会保障等相关部门要进一步解放思想,各司其职、各负其责、密切配合,完善配套改革措施,共同做好我市公立医院综合改革试点工作。

    (四)强化督导评估
    各级医改领导小组要建立督导、考核、评估、问责机制,督促各有关部门按照进度安排,落实各项工作任务,及时了解各项工作目标任务的完成与进展情况;定期研究和通报工作进展,及时总结和交流经验,对改革进展滞后的单位进行通报并实行问责,务求取得实效。

    (五)营造良好环境
    大力宣传和解读改革的政策规定,加大正面宣传力度,合理引导社会舆论和群众预期,凝聚共识、增强信心,营造改革的良好氛围。做好医务人员的宣传动员工作,发掘和宣传先进典范,调动广大医务人员参与改革的积极性。开展对各相关部门领导干部和公立医院管理者的政策培训,提高政策水平和执行力,确保改革顺利推进。