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省人力资源和社会保障厅省卫生和计划生育委员会关于做好支付方式改革等医改相关工作的通知

各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会:

为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)和《省人民政府关于印发湖北省“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(鄂政发〔2017〕36号),进一步做好支付方式改革等医改工作,特通知如下。

一、深化医保支付方式改革

(一)在继续完善医保基金总额控制管理的基础上,推进以按病种付费为主,按人头、按床日等多种付费方式相结合的复合式支付方式。重点推行按病种付费,2017年底各市州实施按病种付费的病种数不少于100个,病种付费标准包含医保统筹基金和参保人员向医疗机构支付的费用,病种付费标准原则上采用定额付费模式,付费标准由各市、州合理确定。将结核病和耐多药肺结核病等病种纳入按病种付费范围。

(二)推进日间手术实施。将日间手术视同住院医疗纳入医保按病种定额付费范围,医保基金按照住院报销政策支付。日间手术纳入总额预算管理。日间手术付费标准原则上要低于按照住院治疗的费用额度。日间手术病种由省卫生计生委另行制定。

二、建立结余留用、合理超支分担的机制

对医疗机构通过降低成本、提高效益,总额预算额度有结余的,经医保经办机构核定后,结余部分可按协议规定及时拨付给医疗机构,由医疗机构自主支配。对医疗机构合理增加的工作量超总额控制指标的部分,经认定属实的,医保经办机构可与医疗机构按协议约定的比例分担。

促进医疗联合体(医共体)建设。对纵向合作的医疗联合体(医共体),医保经办机构可采取分别预算或按服务人口预算的方式确定医疗联合体(医共体)的医保费用年度预算额度,资金可统一打包,分批及时预拨给医疗联合体(医共体)牵头单位,由医疗联合体(医共体)在内部进行协议分配使用。年底考核结算,结余部分由医疗联合体(医共体)按比例分配,自主支配。

三、完善远程医疗医保支付标准

参保人员住院治疗以及享受门诊特殊慢性病待遇的人员在门诊治疗特殊慢性病时,使用的远程医疗项目纳入医保支付范围,按照参保地正高、副高、主治医师职称相应的门诊诊察费报销额度支付。参保人员住院期间同一种远程医疗费用至多报销1次;享受医保门诊特殊慢性病待遇的参保人员实施门诊远程医疗,年度内同一种远程医疗费用报销不超过2次。卫生计生部门要制定远程医疗管理办法,促进医疗机构与参保人员合理使用远程医疗技术,避免过度诊疗。

四、积极支持家庭医生签约服务

对家庭医生签约的参保人员,可将其门诊统筹费用按定额预付给签约医疗机构(或家庭医生服务团队),由签约医疗机构(或家庭医生服务团队)提供相应的医疗服务。签约人员的门诊统筹费用测算时要充分考虑平均就诊率、次均门诊费用、人员结构等因素,具体额度由各市(州)确定。

五、全面实施医疗服务智能监控

实现医保费用结算从人工审核向智能审核转变,从事后处罚向事前提示、事中监督转变。逐步实现对医疗费用信息、电子病历、电子处方等监控。促进医疗机构参与医保管理。2017年底各市州要全面实施对医疗服务行为的智能监管和监控。加强医保和卫生计生部门的医疗服务智能监控系统的对接,加快实现信息互联互通、数据共享,严控医疗费用不合理增长。 

 

湖北省人力资源和社会保障厅  湖北省卫生和计划生育委员会 

2017年10月17日 

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    省人力资源和社会保障厅省卫生和计划生育委员会关于做好支付方式改革等医改相关工作的通知

    各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会:

    为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)和《省人民政府关于印发湖北省“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(鄂政发〔2017〕36号),进一步做好支付方式改革等医改工作,特通知如下。

    一、深化医保支付方式改革

    (一)在继续完善医保基金总额控制管理的基础上,推进以按病种付费为主,按人头、按床日等多种付费方式相结合的复合式支付方式。重点推行按病种付费,2017年底各市州实施按病种付费的病种数不少于100个,病种付费标准包含医保统筹基金和参保人员向医疗机构支付的费用,病种付费标准原则上采用定额付费模式,付费标准由各市、州合理确定。将结核病和耐多药肺结核病等病种纳入按病种付费范围。

    (二)推进日间手术实施。将日间手术视同住院医疗纳入医保按病种定额付费范围,医保基金按照住院报销政策支付。日间手术纳入总额预算管理。日间手术付费标准原则上要低于按照住院治疗的费用额度。日间手术病种由省卫生计生委另行制定。

    二、建立结余留用、合理超支分担的机制

    对医疗机构通过降低成本、提高效益,总额预算额度有结余的,经医保经办机构核定后,结余部分可按协议规定及时拨付给医疗机构,由医疗机构自主支配。对医疗机构合理增加的工作量超总额控制指标的部分,经认定属实的,医保经办机构可与医疗机构按协议约定的比例分担。

    促进医疗联合体(医共体)建设。对纵向合作的医疗联合体(医共体),医保经办机构可采取分别预算或按服务人口预算的方式确定医疗联合体(医共体)的医保费用年度预算额度,资金可统一打包,分批及时预拨给医疗联合体(医共体)牵头单位,由医疗联合体(医共体)在内部进行协议分配使用。年底考核结算,结余部分由医疗联合体(医共体)按比例分配,自主支配。

    三、完善远程医疗医保支付标准

    参保人员住院治疗以及享受门诊特殊慢性病待遇的人员在门诊治疗特殊慢性病时,使用的远程医疗项目纳入医保支付范围,按照参保地正高、副高、主治医师职称相应的门诊诊察费报销额度支付。参保人员住院期间同一种远程医疗费用至多报销1次;享受医保门诊特殊慢性病待遇的参保人员实施门诊远程医疗,年度内同一种远程医疗费用报销不超过2次。卫生计生部门要制定远程医疗管理办法,促进医疗机构与参保人员合理使用远程医疗技术,避免过度诊疗。

    四、积极支持家庭医生签约服务

    对家庭医生签约的参保人员,可将其门诊统筹费用按定额预付给签约医疗机构(或家庭医生服务团队),由签约医疗机构(或家庭医生服务团队)提供相应的医疗服务。签约人员的门诊统筹费用测算时要充分考虑平均就诊率、次均门诊费用、人员结构等因素,具体额度由各市(州)确定。

    五、全面实施医疗服务智能监控

    实现医保费用结算从人工审核向智能审核转变,从事后处罚向事前提示、事中监督转变。逐步实现对医疗费用信息、电子病历、电子处方等监控。促进医疗机构参与医保管理。2017年底各市州要全面实施对医疗服务行为的智能监管和监控。加强医保和卫生计生部门的医疗服务智能监控系统的对接,加快实现信息互联互通、数据共享,严控医疗费用不合理增长。 

     

    湖北省人力资源和社会保障厅  湖北省卫生和计划生育委员会 

    2017年10月17日